О ПСИХОГЕННЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ

Изучение большого числа заболеваний внутренних органов обнаруживает в значительной части огромную патогенную роль психики.

Бедингфильд описал 152 случая хронической гастроинтестинальной недостаточности, в патогенезе которых играли роль психические конфликты. Сарплюс и Савиньяк описали 132 случая колита с особыми чертами психического склада в 50% случаев. 80 % эмоциональной психогении, по Дежерину, лежат в основе гастритов. Ругглье дал статистику 9000 случаев желудочно-кишечных нарушений, в основе которых лежало «эмоциональное напряжение». Получившая достаточное признание со стороны ряда выдающихся клиницистов (М. Я. Мудров, С. П. Боткин, Р. А. Лурия, Штрюмпель, Боас и др.) роль психики в патогенезе внутренних заболеваний приобретает особое значение при так называемых психогенных висцеральных нарушениях, так как позволяет осветить ряд проблем большой теоретической и практической значимости.

Экспериментальные факты показывают, как изменение химизма организма через посредство вегетативной нервной системы влияет на деятельность органов; например, Ла-Барр и его сотрудники показали, что экспериментальная гиперхлоргидрия или гипергликемия изменяла через блуждающий нерв двигательную и секреторную способность желудка. С другой стороны, непосредственная роль возбуждения тех или иных участков мозга также доказана экспериментально. Так, если даже не говорить о центрах внутренних органов в коре, то во всяком случае опыты Бехтерева и его учеников не оставляют сомнения в отношении влияния коры на деятельность внутренних органов.

Особенно близко к вопросам влияния коры на деятельность внутренних органов подходил К. М. Быков с сотрудниками, расширяя экспериментальный материал, добытый школой Павлова в отношении желудка и слюнной железы, данными об условно-рефлекторной деятельности других органов (ср. также Цени, Фултон, Кеннард, Уаттс, Гринштейн и др.).

Эксперимент коснулся и ди- и мезенцефалической частей головного мозга, причем также установлена роль этих отделов. Так, Оверлинг раздражением этих частей вызывал образование язв желудка. Казуистический и экспериментальный клинический материал освещает этот вопрос в отношении людей. Так, с одной стороны, давно уже источником изучения являются «фистульные» люди (см. Бомон, Коломби и Камило). С другой стороны, опыты с гипнозом позволили демонстративно показать влияние психики на внутренние органы (Форель, Платонов, Бенне и Венабль, Хейлиг и Хофф).

Эта же зависимость деятельности внутренних органов от болезненного состояния мозга явственно демонстрируется изменением деятельности желудка при опухоли мозга, рассеянном склерозе, постэнцефалитическом состоянии (Хесс и Фалтишек и др.), так же как и изменения внутренних органов при поражениях спинного мозга.

Таким образом, многообразные пути нервных влияний имеют разные точки приложения в сложной физиологической структуре организма, и пути патологической психогении могут быть разнообразны не только по их психологическим источникам, но и по тем уязвимым пунктам системы организма, через которые их патогенный эффект легче всего и прежде всего сказывается.

Обычно это проявляется в случаях так называемых «неврозов органов». Однако это понятие очень расплывчато. Если, с одной стороны, оно включает в себя достаточно случаев инициальных заболеваний органа (см. Бергман, Освальд, Плетнев), то в ряде случаев, которые нас интересуют, центральным является психогенный механизм.

Естественно, что при ее сложности проблема «неврозов органов» разрешается различным образом разными авторами. Упомянем о конституциональном направлении (Бауер), психоаналитическом (Фрейд и его школа), о понимании с точки зрения теории условных рефлексов (Павлов него школа); индивидуально-психологическом понимании (Адлер). Независимо от этого много работ клинико-эмпирического характера посвящено вопросам психогенеза телесных расстройств (см. Шультц). В нашей литературе этой группе заболеваний уделяется еще очень недостаточное внимание (Плетнев).

Одну из интересных попыток классификации «неврозов органов» представляет опубликованная в 1931 г. работа Шультца. Он подразделяет их в зависимости от отношения между личностью невротика и источником заболевания: чуждые, краевые, внутрислоевые, центральные (или ядерные) неврозы.

В первой категории мы встречаемся с врожденным или приобретенным дефектным органом или системой; во второй — с привыканием, ведущим к нарушению функции органа, повреждением, связанным с неправильным режимом, с пренебрежением или изнеживанием; в третьей категории случаев работа органов дезорганизуется аффектом, например страхом или ипохондрическими опасениями; наконец, в четвертой категории случаев органы являются средством символического выражения.

Не отвергая значения патогенетических групп Шультца, необходимо подчеркнуть, что он описывает скорее лишь патогенные моменты, тогда как центр тяжести задачи лежит в выяснении того, как именно в патогенной структуре конкретного случая взаимодействуют эти моменты. С этой целью мы приведем здесь ряд прошедших через наше отделение психогенных случаев различной структуры.

У больного Ц. мы наблюдали простой случай психогении, в котором отрицательная эмоция (отвращение) вызывала длительное торможение функций дигестивного аппарата.

1. Больной Ц. поступил с жалобами на сильную головную боль, слабость и ломоту в руках и ногах, рвоты до и после еды, боли в животе. Аппетит хороший, но больной много не ест, так как «все равно вырвет». Стул ненормальный: то запоры, то поносы. Угнетенное состояние, связанное с представлением о тяжелой болезни. Болезненные явления возникли после того, как стал работать в прозекторской. Больного травматизирует не только отвращение, вызываемое трупами, но особенно то, что окружающие обнаруживают брезгливость в отношении к нему и запрещают своим детям играть с его детьми, так как последние «заразны».

Болезнь развивалась постепенно; до того был вполне здоров. Больной пытался лечиться «по внутренним болезням», но безрезультатно. Основная профессия — плотник. Курит, но не пьет. В характере отмечает только обидчивость.

Данные обследования: средний рост, анемичен, истощен. Симптомов органического поражения нервной системы нет. Тремор век и пальцев. Равномерное повышение сухожильных рефлексов. Разлитой стойкий красный дермографизм, в остальном — норма.

Терапевтом при исследовании отмечено: некоторое напряжение в подложечной области и в правом подреберье.

Исследование желудочного сока: общая кислотность 10, свободная соляная кислота 0; молочного сахара, желчи, крови, слизи нет; лейкоцитов 3—10; эпителия 4—5 клеток; натощак — слизь и желчь.

Заключение рентгеновского исследования: органических изменений стенки желудка и двенадцатиперстной кишки нет.

За время полуторамесячного пребывания в институте болезненные явления исчезли: рвоты прекратились, боли и слабость прошли. Больной прибавил в весе 3 кг. Терапия, примененная к больному, заключалась в гидротерапии, фармакотерапии. Психотерапия заключалась в объяснении больному психогенеза его заболевания; кроме того, больному оказано содействие в переходе на другую работу. Работает после выписки уже 5 лет, здоров.

Для данного больного характерна тесная связь его эмоционального состояния с деятельностью органа. Отвращение к трупам, усиленное отрицательным отношением окружающих, дало резкое торможение желудочно-кишечной деятельности. С впечатлительностью субъекта, по-видимому, связана длительность торможения. Невысокий уровень развития и недостаточная активность помешали ему переменить производственную ситуацию. Головные боли и слабость явились вторичной реакцией на истощение. Боли и слабость, а возможно и нарушение желудочно-кишечной деятельности фиксировались и усиливались опасениями больного. Выключение больного из неблагоприятной обстановки восстановило нормальные функции.

Здесь представление об органе и расстройстве его деятельности возникло лишь вторично. В первичной же реакции желудок явился лишь органом выражения эмоции. Деятельность его была нарушена по закону психо-висцеральных связей. В данном случае отвращение тормозило деятельность желудка и вызывало тошноту и рвоту.

В следующем случае желудочно-кишечное нарушение невро-психогенного характера не включено в систему болезненных отношений больного и не становится поэтому в центре болезненного внимания.

2. Больная М. Поступила с жалобами на нервность, главным образом раздражительность, возникшую после перенесенных волнений. Кроме того, больная жалуется на поносы, наступающие при волнениях, и склонность к запорам в остальное время.

При обследовании: тремор рук, век и языка; резкое усиление и многофазность коленных рефлексов. Со стороны вегетативной нервной системы отмечены: тахикардия, рефлексы вегетативной нервной системы с преобладанием симпатического тонуса.

Больная родилась в бедной семье. Отец был портным, жил в сельской местности и объезжал крестьян, работая у них на дому. Больная сопровождала отца, оказывала ему помощь в работе. Этот способ работы создал совершенно особый режим питания. Религиозный отец не ел сам и запрещал есть дочери пищу у крестьян («трефное»). Поэтому в течение поездки, длившейся обычно неделю, они с отцом жили впроголодь, питаясь всухомятку, а в пятницу возвращались домой, дома отъедались в субботу, а с воскресенья начинали объезд. Этот режим питания создал и особый тип желудочно-кишечной деятельности. Во время поездки у больной обычно бывали запоры, а дома, когда она досыта наедалась, у нее появлялся понос. Во время поездок по деревням она, иногда тайком от отца, изголодавшись, поедала что попало; однако, это не влекло за собою нарушения деятельности кишечника и «угрызениями совести» не сопровождалось: поэтому можно думать, что ее поносы были не психогенной, а чисто физиологической реакцией. Вызванная физиологическим путем дезорганизация, однако, создает место наименьшего сопротивления в отношении к психическим вредностям. Волнение, эмоции, не дающие никаких болезненных явлений в других системах, здесь всегда обнаруживают дезорганизующее действие. Возникшие в январе 1933 г. волнения вызвали, кроме поносов, истерические припадки, которые после благополучного исхода совершенно прошли, но общая раздражительность и поносы держались до поступления в клинику в августе того же года и постепенно стали исчезать к концу сентября.

Этот случай имеет сходство с первым в том смысле, что нарушение функций вызвано первично не психогенией и не имеет в своей основе ни конституциональной почвы, ни грубого деструктивного процесса. Он вместе с тем резко от него отличается. Там гастро-интестинальное нарушение участвует в невротической динамике, тесно связавшись с тенденциями личности; здесь оно представляет способ разряда нервного напряжения, с системой невроза и с его тенденциями не связано и реализуется в органе с приобретенным предрасположением.

3. Больной А., 26 лет, агроном. Поступил 12 февраля 1933 г. с жалобами на слабость, вялость, головные боли, запоры, иногда поносы, неприятное ощущение и тяжесть в желудке, усиливающиеся после приема грубой пищи, боли в животе. Отмечает, что все перечисленные явления значительно сглаживаются при голодании. Болен с 1928 г., все время лечился у многих врачей, имея диагнозы гастрита, катара желудка, избегал грубой пищи, придерживался диеты.

Объективно: астенического телосложения, среднего роста, пониженного питания, кожные покровы бледно-серой окраски. Со стороны центральной нервной системы убедительных уклонений нет. Со стороны вегетативной нервной системы: белый дермографизм. Пиломоторный рефлекс выражен. Рефлексы Ашнера и орто-клиностатический отчетливо выражены, но на границе нормы. Повторный анализ желудочного сока дает как нормальные показания, так и колебания в сторону гипер- и субацидности.

Больной родился в семье крестьянина-середняка. Был последним из сыновей. Вялый, слабого физического развития, он отличался от трех старших крепких, здоровых братьев и своего сверстника — двоюродного брата, в обществе которого провел детство. Отца лишился рано; мать нервная, суеверная женщина, часто пугала и волновала ребенка своими предчувствиями скорой смерти. Рос впечатлительным, раздражительным, с повышенной чувствительностью, но относительно здоровым; никаких болезненных явлений со стороны желудка не отмечалось. Каких-либо заболеваний в прошлом не отмечает. В семье больного постоянно сравнивали его с двоюродным братом, резко подчеркивая преимущество последнего.

Это задевало самолюбие и обижало ребенка. Он стал уединяться, замыкаться в себе, фантазировать. Рано самоучкою выучился читать, любил слушать народные сказки о богатырях, совершающих чудеса на каждом шагу, мечтал быть таким же сильным и смелым. В школьный период больной в учебных успехах превосходил своих братьев. «Здесь уж меня начали хвалить». Он отмечает, что успевал не потому, что был более способным, но потому, что у него было больше желания и настойчивости, так как полагал: «кто физически плохо развит, тот должен стремиться к развитию умственных способностей». Считает себя теперь умнее брата, развивается честолюбие. Зачитывается биографиями знаменитых людей, ищет у себя сходства с Толстым, Ньютоном, Марксом. Усиленно занимается, так как из тех же биографий знает, что многого можно добиться упорной работой. По окончании школы поступает в сельскохозяйственный техникум, где для больного сразу же создаются напряженные условия из-за обнаружившейся недостаточной подготовки, большой нагрузки, которую брал, стремясь выдвинуться, из-за постоянного страха отстать от других. К этому присоединились крайне трудные бытовые условия, нерегулярное питание, плохо приготовленная пища, вечная спешка, еда на ходу и далее — бессонница, боли в животе и поносы, чередующиеся с запорами. Интересы его личной жизни отброшены, он избегает женщин, отказывается от всего, стремясь, по его словам, только к поставленной цели, к достижению успехов, положения, славы.  Перед окончанием техникума заболевание гриппом обостряет его состояние, но больной занятий не бросает и с упорством стремится не отстать от других. По окончании учебы сразу же приступил к работе агронома большого участка. Здесь то же напряжение из-за тех же стремлений добиться признания своих талантов при недостатке практических знаний («хотя бы на этом поприще проявить себя, добиться известности в областном масштабе»). Перед каждым докладом, обычным отчетом больной проводил бессонные ночи, волновался, так как хотел сделать доклад так, «чтоб о нем говорили в области». То же недоедание, спешка, еда на ходу ухудшают желудочные явления. Начинает лечиться, внимание фиксируется только на состоянии желудка, его посылают в больницу и на курорты. Развивается угнетенное состояние, недовольство; получить признание своих талантов, одержать победу в жизненной борьбе оказалось трудно и сразу не удалось, отказаться от претензий и самопереоценки не мог. Свое поражение он объясняет болезнью.

Таким образом, здесь, при слабом организме — астении, игравшей некоторую роль, притязания, превосходящие реальные возможности, являются источником болезненного перенапряжения и представляют одну важную линию патогенного развития. Другой путь патогении представляет дезорганизация быта и режима питания, которая сама по себе могла явиться для слабого организма, как у данного больного, источником значительных расстройств. Однако, надо подчеркнуть и роль того напряжения, волнения и неуверенности, которая существовала, сочетаясь с указанным процессом привычной дезорганизации, и должна была занимать первенствующее место в генезе заболевания, так как известно, насколько неблагоприятно эмоциональный комплекс волнения, страха, напряжения отражается на пищеварении. Осознанное и фиксированное больным нарушение дает ему вместе с тем и единственный выход, спасая его от внутреннего банкротства.

4. Больной 3. Поступил с жалобами на плохое самочувствие, общую слабость, боли в животе, тяжесть, одышку, ощущение ненасыщения, одутловатость лица, раздражительность, головную боль, плохой сон, мнительность. Болен в течение трех лет. Вначале отмечал только раздражительность и бессонницу, но после конфликта (спора) с сосепом по палате во время пребывания в доме отдыха появилась головная боль и тяжесть в желудке. С этого момента беспрерывно лечится, жалуясь преимущественно на желудочные боли; был неоднократно на обследовании в больницах, где вначале предполагали язву желудка, лечился на курортах, все время придерживался строгой диеты, но улучшения не было.

Больной — начинающий писатель, по отзывам способный, подававший большие надежды, последнее время, однако, почти не работающий из-за заболевания. Его руководители уделяли ему много внимания, заботились о его здоровье и предоставляли ему возможные средства для его выздоровления.

Объективно: астенической конституции, среднего роста, пониженного питания, кожные покровы бледны с землистым оттенком, кожные и сухожильные рефлексы в норме. Симптомов органического поражения центральной нервной системы нет. Вегетативная нервная система — стойкий красный дермографизм; общий гипергидроз; рефлексы Ашнера и орто-клиностатический по вагусному типу.

Больной был единственным сыном материально обеспеченных родителей. Мать больного — честолюбивая женщина, баловала его и воспитывала в нем стремление к первенству. Больной был всегда первым по ловкости среди ребят. Рос здоровым, живым, общительным мальчиком, самолюбивым, но не дисциплинированным и не приученным к труду; рано начал предаваться праздным мечтаниям об успехах и богатой жизни. После смерти отца вся семья переезжает в Ленинград, испытывает сильную нужду. Случайно, работая в то время на фабрике «Скороход», больной вовлекается в литературный кружок, где сразу же обращает на себя внимание, поступает несколько раз на рабфак, но не занимается и бросает, рассчитывая на свой «талант». Но кроме двух-трех маленьких рассказов ничего не написал.

Стеническое стремление к самоутверждению цепляется за перспективу выдвижения, которая, однако, требует напряженных усилий и вступает в конфликт с неприспособленностью к труду, так как больной вырос в условиях не только сытой, но и паразитарной жизни. Работая на фабрике, он сразу же расстается с мечтаниями о славе и богатстве, однако включение в интересы производственного коллектива начинает постепенно формировать в нем другую идеологию и психологию, создавая новый, внутренний конфликт. Все более усложнившаяся вследствие внутренних противоречий жизнь и конфликты, которые больной сам разрешить не может, создают постоянное аффективное напряжение и постепенно невротизируют личность.

Упомянутый выше спор в доме отдыха явился, по-видимому, первой ступенью заболевания вследствие создавшегося болезненно острого переживания. Артист, отдыхавший вместе с больным, доказывал необходимость создания какого-то особого привилегированного положения для деятелей искусства в обществе будущего, против чего горячо возражал больной, понимая, что его оппонент в сущности высказывает те же индивидуалистические идеи, с которыми он еще далеко не справился и которые еще на каждом шагу обнаруживали в нем свое подчас доминирующее влияние. Он не спал почти всю ночь, утром встал с болью в голове и животе и обратился к врачу.

Недоброкачественность пищи больной решительно отрицает. Образовавшиеся боли в желудке, трудно объяснимые, по-видимому, могут быть связаны с нарушением пищеварения, интенсивным аффективным состоянием, так как спор начался непосредственно после сытного ужина и продолжался до 3 часов ночи. Больной уехал из дома отдыха с болью в животе.

С тех пор заболевание фиксируется и до поступления к нам ни на минуту не прекращается. Терапевт, к которому он сначала обратился, ставит диагноз «язва желудка», хотя и с тремя вопросительными знаками.

Направленное на болезнь внимание дает пищу ипохондрическим опасениям, а в фамильном анамнезе обнаруживается, что дед больного умер от рака желудка. Хотя в анамнезе до этого момента никаких гастрических нарушений не отмечено, но несомненно, что фиксация болезненного внимания больного получает здесь новое подкрепление. Этим, однако, путь психогении не исчерпывается. Из-за болезни желудка он направляется в санаторий и впервые осознает формулу: есть преимущества и в болезни - и через некоторое время, повредив на работе палец, он получает бюллетень и устраивает свои дела. Оценив преимущества этого положения, он приходит в следующий раз при объективно поправившемся пальце с жалобой на боль и получает продолжение бюллетеня; получает отпуск для поездки в деревню, сославшись на свое болезненное состояние, тогда как субъективно чувствовал себя здоровым. Наконец, когда больному надо было готовиться к экзаменам на рабфак, он нашел некоторое покраснение века на одном глазу. Для него это было «находкой», он старательно и упорно растирал глаз, пока веко не раскраснелось и сильно не распухло, получил бюллетень и занялся подготовкой. Больной отмечает, что у него боли обострялись тогда, когда он брался за литературную работу. Они его «выручали» в трудную минуту, его непродуктивность не могла его компрометировать, так как «из-за болей» он не мог писать.

В настоящий момент болезнь для него явилась как бы удобным выходом из создавшейся трудной ситуации. Будучи членом литературного кружка, как подающий надежды писатель, он выдвигается, ему помогают, но одновременно от него требуют определенной деятельности, которая становится для него все труднее из-за его недостаточной подготовки. Вместе с тем эгоистические стимулы, ранее побуждавшие его к деятельности, теперь в процессе идейного роста встречают сильное сопротивление со стороны принципиальных установок. Хотя он и отмечает, что от прежних индивидуалистических побуждений он еще не свободен, но теперь писать уже только для славы, для денег—-сознательно для него невозможно, а вместе с тем новые стимулы для творчества и активной работы над собой у него еще недостаточно окрепли. Ему, с детства не приученному к труду, мечтавшему о легких победах, не по силам был упорный многолетний труд приобретения необходимых знаний: первые же затруднения на рабфаке вынудили его бросить занятия. Каждое критическое замечание он воспринимал очень болезненно и сжигал рукописи, которые были возвращены ему для поправок, так как считал, что если он не может сразу быть крупным писателем, то тогда совсем не надо писать.

Психотерапия заключалась в выяснении роли внутреннего конфликта в заболевании, в осторожном объяснении больному, указании ему правильных позиций, обесценивании роли «болезни желудка», в смягчении его напряженной тенденции самоутверждения, в побуждении к работе по повышению культурного уровня. Больной хорошо поправился, окреп, оставил диетический стол, временами хотя и отмечал при волнении вздутие живота, но эти ощущения уже не привлекали его внимание.

Катамнестические сведения за пять лет говорят о полном восстановлении здоровья, так как, несмотря на отсутствие диеты, больной совершенно не жалуется на желудок. Больной преодолел свои индивидуалистические тенденции, трудовые установки приобрели устойчивость. Он упорно занимается на рабфаке и готовится к поступлению в вуз.

Таким образом, в случае больного 3. — у раньше здорового субъекта возникает значительное нервное напряжение, в основе которого лежит ряд внутренних конфликтов, вытекающих из несоответствия стойких и с детства закрепившихся тенденций с условиями, в которых больной находился: конфликт внутренних потребностей (самоутверждение, богатство) и внешних возможностей, внешних требований (требования продуктивности и работы над собой) и относительной недостаточности вследствие слабой подготовленности и неспособности к трудовому усилию; конфликт индивидуалистической и коллективистической психологии. Внутреннее напряжение дезорганизует нервную, в частности, и вегетативную нервную систему. Острое переживание, становящееся патогенным в силу внутреннего конфликта, намечает локализацию болезненного отклонения, которое фиксируется со значительным участием ятрогенных влияний и еще более укрепляется отчасти самовнушением, отчасти тенденцией использовать болезнь как выход из трудного положения.

5. Больной С, 27 лет, живописец, обратился с жалобами на боли внизу живота, постоянное давление, тяжесть в желудке, неполное опорожнение кишечника, задержку стула и газов, выделение слизистого кала и мутной мочи, боли при мочеиспускании, боли в пояснице, общую слабость, вялость. «Вынужден» прибегать к ежедневным клизмам, слабительным разным спринцеваниям, массажам и придерживаться строгой диеты. Считает себя больным с 1926 г. после какого-то неопределенного заболевания. Пролежал тогда в течение двух недель в одной больнице, где подвергался операции «аппендицита»; с тех пор непрерывно лечится, переходя от врача одной специальности к другому, подвергаясь неоднократным обследованиям, больничному и курортному лечению. Среди большого количества справок, представленных больным, имеются указания на хронический колит (в одних — спастического, в других—атонического характера), на хронический гастрит, пиелит-цистит, простатит и неврастению.

Объективно: больной среднего роста, с бледно-серой окраской кожи, с некоторой одутловатостью лица. Кожные и сухожильные рефлексы без уклонений. Со стороны вегетативной нервной системы: общий гипергидроз, красный дермографизм, артериальное давление— 140/60, орто-клиностатический рефлекс 72-104-80, желудочный сок — норма. В моче ничего патологического не отмечалось.

Больной родился в местечке. Воспитывался в строго религиозном духе, ему нравилось, что родители хвалили его как примерного и послушного, и было лестно, что отца уважали окружающие. Рос общительным, хотя и впечатлительным, но здоровым ребенком.   Обнаруживает   рано   пробудившееся   интенсивное сексуальное влечение: в возрасте до 10 лет попытки сношений с девочками. Все это он тщательно скрывал от родных, в особенности от отца, и продолжал считаться скромным, примерным мальчиком.

После революции работал одно время чернорабочим, а потом перешел в контору счетоводом, включился в общественную работу, освободился от прежней своей религиозности; увлекался искусством, музыкой, руководил художественными кружками. В 18-летнем возрасте С. вступил в связь с одной из девушек местечка. Узнав вскоре о ее беременности, считал себя вынужденным жениться, чтобы не испортить своей репутации, вместе с тем «плакал от отчаяния», так как брак разрушал все его дальнейшие планы.

Семейная жизнь в течение шести лет сложилась крайне неудачно: постоянные скандалы с женой и тещей, материальные недостатки, тяжелые бытовые условия. Брака не расторгает по мотивам репутации и вследствие сексуальной привязанности к жене. Нелегкий и ненавистный ему конторский труд, семейные раздоры, необходимость отказа от честолюбивых мечтаний, временное злоупотребление алкоголем в связи с неудачами постепенно углубляют нарастающую нервность. В связи с постоянными ссорами жена больного стала отказывать ему в близости, доводя его до «мучительных состояний».

Толчком для фиксации на желудочно-кишечном тракте послужил следующий случай. Будучи в гриппозном состоянии, больной по совету приятеля направился в баню, где долго парился «до одурения» и в полуобморочном состоянии спустился к крану и пил, не отрываясь, холодную воду. В ту же ночь поднялась температура и появились резкие боли внизу живота. В течение пяти дней была упорная задержка стула, не поддающаяся никаким мероприятиям, и боли в животе. Больной был оперирован по поводу острого аппендицита, однако изменений в червеобразном отростке не было обнаружено.

После пребывания в больнице семейные условия еще более ухудшились, и в конце концов жена больного с ним разошлась. С этих пор больной начинает обращаться к врачам, производит всякие исследования, настойчиво пытается найти какое-либо органическое заболевание.

После первого промывания уретры больной чувствовал себя вполне здоровым в течение трех дней, но когда врач отказал ему в подобном лечении, не находя достаточных оснований, опять возобновились прежние явления. Обращаясь в амбулатории, больной с настойчивостью добивается всяких манипуляций над собою, как-то: исследований, промываний, спринцеваний, клизм и т. д., которые временно облегчают его состояние. Больной сам приобрел для этого целый инвентарь. Разведясь с женой, вновь не женится, опасаясь новой неудачи, половой связи избегает из-за  опасения  беременности и  повторения  старой  истории.

К женскому обществу стремится, но, сильно возбуждаясь, испытывает те же боли внизу живота, распространяющиеся чуть ли не на все органы брюшной полости, в особенности на кишечник, который остался, по его мнению, поврежденным после описанного выше случая. Неудовлетворенная сексуальность ищет путей удовлетворения, появились эротические сновидения с последующими резкими болями внизу живота. Все лечебные манипуляции, которым больной уделяет много времени и энергии, вызывают вопрос о том, чем обусловлено это аффективное сосредоточение, действительно напоминающее сексуальный интерес, неудовлетворенный у данного больного, и как бы являющееся его эквивалентом.

После проведенной психотерапии, сначала встретившей большое сопротивление и ироническое отношение больного, в основном также заключавшейся в выяснении основных причин болезненного состояния больного, отвлечения его, устранения ипохондрических установок, побуждении и содействии включению в производственную и общественную работу, состояние больного совершенно изменилось.

Прежде всего оставлены были привычные манипуляции, появился аппетит, исчезли мучительные запоры и неприятные, разнообразного характера ощущения в животе. Больной активно и устойчиво включился в производственную и общественную деятельность, чрезвычайно соматически поправился, и пятилетний катамнез обнаруживает стойкий, хороший результат при отсутствии явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

В основе болезненного состояния здесь также имеется внутреннее противоречие личности, возникающее между тенденцией к культурному росту, самоутверждению и порабощающей его сексуальной привязанностью к жене, между стремлением освободиться от жены и боязнью общественного мнения, между ищущей удовлетворения сексуальностью и боязнью неудачного брака. Половое возбуждение в условиях неудовлетворенности дает иррадирующие болезненные ощущения. Соматический шок, усиленный инфекцией (грипп), создает временное функциональное нарушение, которое фиксируется вниманием и одновременно дает временный выход из трудной ситуации. Психогенная природа заболевания демонстрируется явной зависимостью симптомов от всей ситуации больного с резким обострением при затруднениях личного и общественно-производственного характера, сглаживанием их, с улучшением ситуации и радикальным влиянием психотерапии.

Следующий случай представляет пример более глубокой психопатологии, связанный также с частичными сексуальными компонентами. Этот пример заслуживает большого внимания и со стороны хирургов.

6. Больной 3., 28 лет. Подвергался операциям 11 раз; первый раз гастроэнтеростомии, затем удалению спаек, операции Ферстера двухмоментной с обеих сторон, опять удалению спаек и т. д. Наконец, хирурги не знали, что делать с больным, и он в качестве нервнобольного попал в нервное отделение института.

3. в детстве рос в тяжелых условиях. Отец, которого он очень любил, был психопатом и алкоголиком, при опьянении впадал в состояние резкого возбуждения и бросал в жену и детей все, что попадало под руку, даже топор и нож. В такие моменты больной испытывал сильный «страх за себя, мать и сестру и какое-то сжимание в животе». Отец потом оставил семью и уехал с другой женщиной. До 1918 г. 3. не имел известий об отце, но, несмотря на то, что в свое время был возмущен его поступком и семья жила спокойнее без отца, все же поехал его разыскивать, так как «очень скучал без него». В дороге провел несколько месяцев, подвергаясь тяжелым испытаниям: голод, преследования, обстрелы поезда (в годы гражданской войны на Украине), все время испытывал напряженный страх, боясь \а себя и за сестру, поехавшую с ним. По возвращении домой он почувствовал боли в животе, вскоре подвергается первой операции по подозрению язвы желудка. С тех пор перешел на инвалидность и ежегодно подвергался операциям, причем оперируется у разных хирургов, так как при отказе во вторичной операции уезжал в другой город, попадал к новому хирургу и добивался своего.

Больной ниже среднего роста, резко диспластического телосложения. На животе несколько оперативных рубцов. Объективное неврологическое исследование обнаруживает незначительные уклонения функционального характера. Жалобы на боли в животе. Для того, чтобы их успокоить, больной по нескольку раз в день вызывает у себя рвоту с помощью пальцев. Настойчиво требует новой операции. С чрезвычайным удовлетворением подвергается всяким исследованиям и назойливо добивается новых. Больной жалуется также на импотенцию и тяжелую семейную ситуацию в связи с этим. В отделении поведение больного в присутствии врача резко отличается от поведения без него; в отсутствие врача больной паясничает, побуждая других больных подтрунивать и издеваться над собой. Мы не имели возможности произвести достаточно глубокого анализа данного случая, так как больного вследствие обнаружившегося эксгибиционизма и возмущения, вызываемого им у многих больных, пришлось выписать, но все же приводим случай ввиду его яркости и большой практической значимости.

Больной представляет случай психопатии с полиморфно-сексуальным нарушением. Еще в раннем детстве с тягостными ощущениями в желудке были связаны состояния страха и мучительной пассивности. В клинике — жалобы на боли в сочетании со своеобразно мазохистическими стремлениями, выраженными прежде всего в настойчивом стремлении подвергаться операциям.

Через полгода больной обратился в институт, успев за это время «проделать» еще две операции.

7. Больной Н. поступил с жалобами на расстройство сердечной деятельности, боли в сердце, на боязнь смерти от паралича сердца.

Больной — сын крестьянина, рос здоровым жизнерадостным ребенком. С 10 лет воспитывался сестрой, к которой был очень привязан. По окончании средней школы работал конторщиком в крайне тяжелых условиях. С 1919 г. был на фронте телефонистом. Ранен, контужен не был, в 1921 г. был переведен на административно-хозяйственную должность ввиду функционального расстройства сердечной деятельности, несмотря на то, что сам болей не чувствовал и на болезнь не жаловался. С 1923 г. демобилизован, работает бухгалтером, хорошо продвигается по службе, жизнерадостен, чувствует себя здоровым, любит повеселиться, выпить и покутить. Живет вместе с сестрой. Не женится, хотя мимолетные связи с женщинами нередки. В конце апреля 1931 г. сестра больного умирает «от разрыва сердца». Больной резко угнетен и подавлен. Чувствует пустоту и одиночество. Особенно беспокоит мысль, что «так как у него, как известно, больное сердце, он может умереть, как и сестра». Вскоре женится на женщине, к которой хотя и не испытывает особенно сильного чувства, но любит и уважает. Поехал летом с ней на Кавказ, в душном вагоне впервые испытал чувство удушья и страх смерти. К этому моменту относит начало заболевания. На Кавказе в условиях новых впечатлений это состояние не повторялось. Однако, когда вернулся домой в прежнюю обстановку и вспомнил о сестре, вновь испытал страх, хотя, по его словам, в сердце никаких тягостных ощущений не испытывал. В августе и сентябре того же года у него появились в левой половине грудной клетки боли, которые врач назвал межреберной невралгией. Пробыв месяц на курорте, отдохнул, поправился, но вскоре, в условиях напряженной работы, боли возобновились, больной слег в постель и не вставал, однако, не от болей, а от страха смерти. При первом посещении врача ему показался призрак сестры. Боязнь за сердце заставила больного обратиться к одному из крупнейших специалистов по сердечным болезням, который нашел у него порок сердца, вполне компенсированный, ревматического, по его мнению, происхождения. Все жалобы больного он отнес на счет его нервного состояния. Непрерывное ухудшение состояния больного, беспрерывное ощущение смерти, чувство слабости заставили его обратиться в клиническое отделение.

Состояние при поступлении объективно: резко выраженный астенический habitus. Симптомов органического поражения центральной нервной системы нет. Зрачки слегка расширены. Рефлексы со стороны слизистых оболочек ослаблены. Сухожильные рефлексы усилены. Легкий тремор век и кончиков пальцев. Пульс лабилен. Обычно слегка ускорен. Рефлекс Ашнера 84-78-84. Орто-клиностатическая проба 82-102-86. Аускультация и рентгенография дают типичную картину недостаточности митрального клапана. Признаков сердечной декомпенсации нет.

В отделении все время находится в состоянии повышенной мнительности — испытывает страх смерти, с навязчивой ипохондричностью ищет внимания, поддается убеждению с большим трудом и на короткий срок. Отвлекается от своих мыслей также с трудом, стремится лежать и уклоняется от работы. Выписался с незначительным улучшением.

Данный случай характерен тем, что дефектный орган никак себя не давал знать. Даже при развитом состоянии болезни специалист по сердечным болезням без колебаний отнес жалобы больного на счет невроза. Неполноценность сердца ничем иным не сказывалась до той поры, пока условия жизни не связали представления о сердечной деятельности с сильной эмоцией. Вместе с тем само по себе эмоциональное состояние, напряжение и волнение, которые испытывал больной, ранее оказывались недостаточными для того, чтобы вызвать болезненное состояние. Так, привлечение его к судебной ответственности в 1927 г. по обвинению в том, что он, будучи бухгалтером, скрывал хищения директора завода, не декомпенсировало пациента. Патогенез болезненного состояния стоит в тесной связи с личностью больного него отношением к умершей сестре. Это явилось, по-видимому, основным в болезни. Тесная эмоциональная связь с сестрой явилась условием перенесения себя в ситуацию сестры, отнесения к себе ее участи.

На примере данного больного ярко выявляется роль эмоционально-личных отношений в образовании патогенных переживаний. Этот же случай убедительно свидетельствует о том, что не физиологический дефект сердца больного, но психическое переживание болезни сердца его сестры явилось существенным звеном в процессе декомпенсации больного.

В качестве последнего примера приведем еще один тип расстройства, в котором изменение деятельности органа и реакция на него тесно связаны с общим психическим состоянием, но где эта связь дает болезненный эффект только с определенного возраста. Давно известно, что приступы стенокардии или грудной жабы сопровождаются приступами необычайно тягостного состояния страха, у некоторых пациентов достигающего степени панического ужаса. Менее известен отмеченный некоторыми авторами факт несоответствия между степенью болезненности приступа стенокардии и степенью силы страха. Эта сторона для нас является особенно интересной. Наш материал показывает, что эмоциональная возбудимость в смысле склонности к возникновению страха, а также эмоциональная вязкость, т. е. склонность к стойкому сохранению эмоции, являются в высокой степени существенными условиями для образования психогенной надстройки при условии даже органически обусловленного приступа.

8. Больной Е., врач, из семьи, несколько отягощенной наследственностью (алкоголизм, tbc в роду, душевная болезнь у сестры матери, мать — человек нервный, с деспотическими чертами характера). Больной с детства был слабым ребенком, обнаруживал симптомы вегетативной недостаточности (астмоподобные приступы в раннем детстве, падал в обморок, страдал энурезом до 15 лет). После полового созревания сильно вытянулся и окреп. При более тщательных расспросах, однако, обнаруживаются нерезкие черты невротического характера — боязливость и вязкая впечатлительность. Указывает, что в ряде случаев достаточно было одного слова, чтобы впечатление врезалось на всю жизнь. Так, например, испытывал резкий страх при грозе, причем этот страх возник сразу после того, как ему рассказали о том, что грозой убило наповал человека. Его убеждение в том, что у него истинная грудная жаба, сразу возникло и укрепилось после того, как этот диагноз поставил его брат, не медик. Для характеристики прочности влияния однократных эмоций может служить примером то, что больной перестал делать самостоятельно даже не особенно опасные операции с тех пор, как муж одной больной угрожал всех убить в случае неблагоприятного исхода операции.

Данные объективного исследования: высокий рост, слегка астеническое телосложение. Анемичность. Симптомов органического поражения нервной системы не отмечено. Сухожильные рефлексы повышены. Умеренный тремор пальцев и век. Вегетативные рефлексы по типу преобладания vagusa: Ашнер — 60-52-56. Орто-клиностатический — 60-72-60. Кровяное давление— 115/68. Состояние внутренних органов: границы сердца — норма, тоны сердца глуховаты, особенно у основания. В дальнейшем большая лабильность сердечно-сосудистой системы с колебаниями пульса и кровяного давления в широких пределах. Прощупывается край печени.

Данные рентгеноскопии: сердце нормальной конфигурации, несколько увеличено влево. Небольшая гипертрофия левого желудочка. Сокращения слегка ослаблены. Тень аорты довольно интенсивная.

Психическое состояние во время пребывания: лабилен, с преобладанием депрессивного оттенка, плаксив, ипохондрически мнителен, нерешителен, раздражителен, обидчив, сдерживается, жалуется на боли в сердце. Внушение и разъяснение, сделанное больному в отделении, решительно улучшили его состояние, он выписался без жалоб на боли и страх.

Состояние больного следует отнести к явлениям ложной грудной жабы. В патогенезе заболевания существенна комбинация следующих моментов: 1) конституциональная слабость сердечно-сосудистой системы, отмеченная еще в детстве; 2) стоящая в тесной связи с нею эмоциональная возбудимость (боязливость), вязкая впечатлительность, которая налагает свой отпечаток на весь характер больного; 3) испуги и пугающая, волнующая обстановка; 4) наступающие с возрастом изменения в органах, которые создают предпосылки для превращения спастической реакции, связанной с боязливым волнением, в астмоподобный приступ; 5) этот приступ, вследствие боязливости и вязкой эмоциональности больного, фиксируется, причем особую роль в этой фиксации приобретает авторитетное заявление брата, которое при другом характере больного и при иной эмоциональной установке встретило бы критическое отношение.

Переходим к выводам, намечающимся на основе приведенного материала.

Основной задачей теоретического исследования является выяснение различий в механизмах психогенных висцеральных расстройств и установление основных типов их.

Первой задачей является поэтому установление типов патогенных структур, т. е. установление типичных связей между различными патогенетически значимыми моментами. Здесь надо, во-первых, отметить физическое состояние. Приводимый нами материал показывает, что приходится, отмечая, но не переоценивая, конституциональную недостаточность, «неполноценность органа» (Адлер), «соматическую готовность» (Фрейд), учитывать и общий конституционный статус, и возраст, и нарушение состояния органа, вызванное инфекцией.

Вместе с тем местная недостаточность сама по себе не определяет возникновения заболевания так же, как отсутствие ее не предохраняет от него, а наличность «предрасположения» не исключает полной компенсации больного путем психотерапии.

Нельзя также не указать на то, что в ряде случаев орган имеет только «патопластическое» значение, т. е. определяет лишь место и форму выражения болезни, но истинные движущие силы болезни заключаются не в нем.

Говоря об общем состоянии нервной системы, необходимо учитывать как конституциональную, так и приобретенную недостаточность ее. Необходимо особенно отметить роль вызванной условиями жизни дезорганизации, создающей приобретенное предрасположение и выступающей заметно у некоторых больных.

Случаям, в которых предрасположение, процесс или шок вызывают локализацию болезни в органе, т. е. случаям прямой связи заболевания органа с патогенной причиной, следует противопоставить случаи косвенной связи, при которой болезненные тенденции находят во внутреннем органе лишь своего символического представителя или лишь вовлекаются по смежности вследствие распространения болезненного процесса.

Вторым существенным моментом является характер или психические  особенности  больного.   Здесь  приходится   отметить прежде всего свойства, близкие темпераменту. Сюда относятся — повышенная эффективность, впечатлительность и эмоциональная вязкость, т. е. склонность эмоций оставлять прочные следы в психике больного. Необходимо подчеркнуть, что вязкая эмотивность характеризуется, с одной стороны, компонентами отрицательно-астеническими (страх, волнение), создающими черты боязливости, тревожной мнительности и ипохондрии, с другой — заторможенностью внешнего разряда, которая, быть может, в свою очередь содействует фиксации. Наряду с указанными особенностями приходится также отметить черты характера, выражающие соотношение личных и общественных тенденций. Сюда относятся эгоцентризм и особо повышенная личная чувствительность к реакциям других и к их мнениям, мнительность, обидчивость и т. п. в связи со склонностью к астеническим реакциям, к колебаниям между противоречивыми тенденциями самоутверждения и неуверенности в себе. Они создают патогенное аффективное напряжение и, в свою очередь, резко обостряют личную чувствительность.

Нельзя, наконец, не отметить, что вся личность в целом, ее возможности и способности должны приниматься в расчет хотя бы потому, что неудовлетворение стремлений, конфликты и т. д., являясь источником болезненного напряжения у описанных нами больных, зависят не только от внешних условий, но и от внутренних качеств больного.

Наряду со свойствами, предрасполагающими к неврозу, следует отметить свойства, так сказать предохраняющие от него. Это — отсутствие повышенной и вязкой эффективности, способность к рациональной объективной переработке встретившихся жизненных затруднений, хорошая производственная включенность, предохраняющая от фиксации на своих болезненных состояниях.

Третьим существенным моментом является ситуация. Ее роль может быть производящей, предрасполагающей, реализующей и фиксирующей. На 1-м примере мы видим производящую роль ситуации, на 3-м примере, как она предрасполагает, на 2-м примере, как она реализует предрасположение. Ситуация, однако, играет не только патогенетическую, но и патопластическую роль, т. е. определяет форму выявления болезни. Она имеет при этом нередко значение случая, толкнувшего заболевание в определенную сторону. Так, по-видимому, «случайно», т. е. без внутренней необходимости, общее невротическое состояние больного на примерах 4 и 5 локализовалось именно в желудке. Если бы у первого не было аффективной дискуссии за едой, а второй не выпил бы в болезненном состоянии холодной воды, быть может на нарушились бы их гастрические функции и сеть патогенных идей не сплелась бы вокруг нарушения деятельности желудка.

Наконец, необходимо отметить значительную роль, которую может играть мнение врача, внушающее, фиксирующее болезненное состояние (ятрогения). Аналогичное влияние может исходить и не от врачей, а от других лиц.

Говоря о значении отдельных моментов, необходимо отметить их различную роль в процессе развития болезненного состояния. Здесь, как и во всяком неврозе, мы можем отметить несколько стадий, не всегда, конечно, в одинаковой мере выраженных в развитии болезненного состояния.

Первая стадия — это период подготовки (продромальный), который характеризуется возрастающим аффективным напряжением и вместе с тем нарастающим сдвигом в вегетативной нервной системе.

Вторая стадия — это выявление болезни, возникновение первичного симптома. Например, первый приступ болей в животе или первый приступ расстройства сердечной деятельности. Вторичные симптомы или психическая реакция на болезненное образование представляет фиксация его, его внедрение в психическую структуру личности и третичные симптомы — тенденция использования болезни. Все ранее перечисленные патогенные моменты на разных этапах играют различную роль. Так, совершенно ясно, что недостаточность органа представляет существенный момент для возникновения заболевания, но не определяет третичных симптомов использования. Точно так же в характере больного одни стороны определяют возникновение, например, боязливость или эффективность, другие —фиксацию, например, эмоциональная вязкость, третьи — тенденцию использования, эгоцентризм и недостаточно высокий общий интеллектуальный уровень. Таким образом, на различных стадиях болезни по-разному выступает роль одних и тех же патогенных моментов. Однако самое главное это то, что сами по себе отдельные компоненты не производят заболевания, что этот патогенез подчинен принципу конвергирующих факторов, патогенного сочетания, которое определяет различное возникновение заболевания, его тип и его прогноз.

Задачей исследования и лечения поэтому является выяснение в каждом отдельном случае связи патогенных моментов, прежде всего выделения основного и определяющего и в каждом случае различного фактора. Это же приводит к установлению различных типов, определяемых соотношением ситуаций, переживаний, особенностей личности и организма. Во-первых, выделяются случаи, в которых отмечается тесная связь между ситуацией, переживаниями личности и реакцией внутреннего органа.

В разных комбинациях мы это видим у больных А., Ц. Во-вторых, случаи, в которых между ситуацией и личностью, с одной стороны, и нарушением, с другой, не существует прямой связи, но в которых жизнь создает предрасположение, а любая аффектогенная ситуация дает прорыв по линии предрасположенного органа (больная М.). В-третьих, случаи, в которых патогенное напряжение ищет выхода. Не предрасположение, а случайное обстоятельство определяет его локализацию в органе (больные 3., С). В-четвертых, случаи, где жалобы и внешняя картина болезненного состояния представляют лишь способ удовлетворения болезненных тенденций, совершенно чуждых внешней картине болезненных проявлений (больной 3., отчасти больной С).

Весьма существенную и актуальную задачу представляет пропаганда правильного понимания источников и природы этих заболеваний среди больных и среди самих врачей.

В заключение отметим, что эта категория заболеваний особенно поучительна в теоретическом отношении, так как она постоянно напоминает нам о специфическом характере заболеваний у человека и о том, что в течение каждого заболевания «чисто» соматическое расстройство протекает на фоне мощного воздействия психики.