О ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ НАПРАВЛЕНИИ СОВЕТСКОЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИИ

Грандиозный размах мероприятий по революционной технико-экономической перестройке нашей Родины, непрерывно улучшающих условия жизни и здоровья граждан СССР, ставит перед врачами психоневрологами, в частности, задачи особенно бдительной охраны нервного здоровья трудящихся, сбережения их сил для творческого, напряженного труда, для выполнения и перевыполнения стоящих перед каждым гражданином СССР важных и ответственных задач коммунистического строительства, поставленных XXI съездом КПСС.

Как известно, возникшую после Октябрьской революции систему советского здравоохранения называют профилактической. В партийных решениях неоднократно подчеркивались первоочередность и первостепенная значимость профилактической работы не потому, что кто-либо отрицал это положение, а потому, что существует еще большое отставание врачебной активности в этом направлении от требований советской действительности.

Спрашивается, почему вопросы профилактики не нашли достаточного отражения в деятельности врача и что нужно сделать для того, чтобы серьезным образом ответить на требования, вытекающие из самых основ советской медицины? Эго и до создания советской медицины глубоко интересовало передовых и широко мыслящих ученых.

Мы в последнее время постоянно ссылаемся на И. П. Павлова и большинство из нас знает, что И. П. Павлов назвал гигиену высшей формой медицины — медициной будущего.

В. М. Бехтерев посвятил ряд чрезвычайно важных, можно сказать, революционных выступлений вопросам общественной профилактики и гигиены, вопросам зависимости нервно-психического здоровья от общественных условий. Он очень смело для дореволюционного времени и отчетливо указал, что капитализм является тем основным злом, которое порождает нервно-психические заболевания.

Теория марксизма-ленинизма, которая положена в основу нашего общества, показывает значение социальных условий, показывает социальную сущность человека и, следовательно, ставит перед нами вопрос о гигиене, профилактике и лечении прежде всего в плане системы общественных мероприятий.

Теория советской медицины существенным образом отличается от теории зарубежной, капиталистической медицины. Пет надобности особенно углублять этот вопрос и останавливаться на этих положениях, достаточно широко известных, чтобы иметь возможность коснуться других вопросов, менее известных.

Только условия социалистического общества, которые обеспечивают рациональную научную основу всей жизни каждого из нас и всех вместе, позволяют развивать систему лечебной и профилактической медицины. С этой точки зрения чрезвычайно важным моментом явилась сессия АН и АМН СССР 1950 г. Из решений указанной сессии вытекает, что мы должны перестроить нашу медицинскую теорию и практику с позиций единства понимания природы человека. Это относится в такой же мере как к лечебной, так и профилактической медицине.

Принцип рефлекторной теории, принцип единства организма-личности и среды, принцип единства мозга и всей остальной части организма являются основными положениями нервизма с его центральной идеей, согласно которой все стороны жизнедеятельности организма подчиняются регулирующему влиянию нервной системы.

Павловский этап теории нервизма последовательно реализует идею развития, соответственно которой наличная деятельность нервной системы, регулирующая всю жизнедеятельность организма, является продуктом развивающегося процесса. Этот процесс на основе опыта, на основе взаимоотношений с окружающей средой, с общественной прежде всего, переделывает все стороны человеческого организма.

Связь органических процессов с психическими, с явлениями сложной нервной деятельности давно отмечалась. Постепенно углубляясь и углубляясь, познание деятельности большого мозга и, в частности, его коры достигло на новом этапе, которым явились труды Павлова, освещения коркового механизма и закономерностей высшей нервной деятельности, условнорефлекторной связи корковых процессов с внутренним хозяйством организма и связи внешних воздействий с деятельностью внутренних органов.

Нужно сказать, что в отношении профилактики давно утвердилось мнение о большей легкости, а вместе с тем и большей важности и перспективности предупреждения, чем лечения. Но овладеть научной теорией профилактики, осуществить ее практически мы можем только теперь, благодаря научным основам понимания связи организма человека и его личности с общественной средой. Эти подлинно научные основы системы мероприятий, предупреждающих болезнь, обеспечивающих нормальное развитие человеческого организма, созданы в нашем социалистическом обществе.

Как известно, после победы социалистической революции советское общество начало строить медицину на профилактической основе.

В этом направлении достигнуты значительные успехи. Ряд болезней, особенно острых инфекций, у нас исчез. Течение многих болезней облегчилось. Смертность снизилась, выздоровление повысилось, а ряд таких болезней, которые имеют особое, специальное значение для нас, психоневрологов, почти не встречается. Заболевания прогрессивным параличом перед войной были совершенно ликвидированы; они вновь появились после войны и сейчас опять исчезают.

Совершенно ясно, что организация общественных условий представляет важнейшее основание для общественной профилактики и общественной гигиены. Ясно, что благоприятные общественные условия создают благоприятные моменты и для индивидуальной гигиены. Однако это не исключает ни специальных активных профилактических и гигиенических мероприятий общего порядка, ни специальных мероприятий индивидуально-профилактического характера.

Если бы мы думали, что в благоприятных условиях социализма болезни сами по себе исчезнут, то мы сделали бы ошибку, допустив самотек и тем замедлив процесс укрепления народного здоровья.

Это — некоторые, общие, предварительные соображения. Они необходимы, поскольку, к сожалению, мы все же недостаточно активны в конкретной теории и практике превращения профилактики в реальное действенное и основное орудие советской медицины.

Переходя к содержанию тех вопросов, которые в связи со сказанным в первую очередь подлежат обсуждению, нужно подчеркнуть, что мы, психоневрологи, в своей практике и в теоретической работе встречаемся со сложнейшими обстоятельствами жизни, и перед нами возникает вопрос выбора направления наших усилий.

Совершенно ясно, что, с позиций нервизма, во всей системе медицинских взглядов исключительно возрастает удельный лес психоневрологии. Нет ни одного специального вопроса медицинской дисциплины, который бы не рассматривался (если его правильно рассмотреть) с точки зрения динамики нейрорегуляции течения заболеваний. В этой связи особую ответственность и в вопросах лечебных и профилактических приобретает правильная ориентировка врачей — невропатологов и психиатров.

Необходимо, вместе с тем, обратить внимание на то, что в современном учении о кортико-висцеральной патологии есть еще недостаточно разработанные принципиальные вопросы. Эго, прежде всего, вопрос о иерархии нервной регуляции, или о роли отдельных этажей нервной системы в деятельности всего организма и отдельных органов, а также их болезненных нарушений.

Ценные исследования в области обшей патологии, которыми мы обязаны акад. А. Д. Сперанскому, имели существенный недочет. Они страдали акортикализмом, если можно так выразиться. То есть они говорили о нервной системе вообще и о роли ее в самых существенных процессах жизнедеятельности, но почти не касались вопросов о корковой динамике, се регулирующей роли. Не сделаем ли мы также крупную и грубую ошибку, если будем рассматривать корковые процессы в отрыве от деятельности нижележащих этажей и в отрыве от самой периферии? Правильное понимание нервизма заключается в том, чтобы рассматривать организм .с точки зрения нейро-соматического единства, а в системе нервной регуляции учитывать значение отдельных этажей сложной иерархии, сложного управления всей жизнедеятельностью организма.

Нужно правильно оценить роль в нормальной жизнедеятельности и в возникновении и течении болезненных процессов коры головного мозга, подркорковых ганглий, продолговатого мозга, спинного мозга, вегетативной нервной системы как центральной, так и периферической, вплоть до интрамуральных узлов и сплетений. Клинический опыт, как известно, показывает, что то или иное состояние на высшем этаже проецируется вниз, проходя через ряд промежуточных инстанций, несовершенное или болезненное состояние которых под влиянием ряда условий — инфекции, интоксикации, нарушения кровообращения, трофических и даже механических условий — отражается на нормальном ансамбле деятельности системы, причем идущие сверху вниз влияния могут приобретать патологический характер. При повреждении нервного створа резко изменяются функциональные свойства связанной с ним мышцы. Оптимум и пессимум частоты мышечного сокращения для мышцы, у которой проводник, связывающий головной мозг с мышцей, несколько поврежден травмой, или даже не поражен непосредственно, но вовлечен в измененную рубцовым процессом ткань, бывают патологически сдвинуты, а это дает себя знать тогда, когда мышце или соответствующему органу предъявляются более или менее высокие требования. Это относится ко всем органам тела.

При болезненном дистрофическом состоянии мышцы сердца обычная нагрузка, которую получает сердце в условиях напряженной ситуации, оказывается непосильной, оказывается запредельной; возникающая при этом парабиотическая реакция вытекает не из пораженного центра, а определяется состоянием исполнительного органа.

Полное владение методами предупреждения предполагает знание того, в каком звене системы жизненной деятельности организма возникает поражение, от чего оно зависит и какова особенность изменения деятельности органа при поражениях разных звеньев системы.

Поэтому ясно, что психоневрология сталкивается с задачей правильного нейрофизиологического освещения разной регулятивной роли центральных образований различных уровней. Этот вопрос является первоочередным в задаче развития теории нервизма.

Другую сторону принципа нервизма представляет вопрос о самой высокой, специфически человеческой инстанции, мощная роль которой известна с древности, но правильно освещалась лишь единичными светлыми умами.

Основатель нервизма С. П. Боткин указал на роль коры, корковых центров, он выдвинул положение о «психоклинических параллелях». Такой выдающийся клиницист и физиолог, как Филомафитский, еще до Боткина оценил значение психического фактора. В. М. Бехтерев с сотрудниками показал влияние отдельных участков коры головного мозга на деятельность внутренних органов, которое им было уже в 1908 г. освещено как условнорефлекторное (по его терминологии — сочетально-рефлекторное). К. М. Быковым с сотрудниками изучены условные рефлексы внутренних органов и, таким образом, освещен механизм влияния высшей нервной деятельности на их деятельность. Однако только положения И. П. Павлова о двух сигнальных системах у человека позволили подойти к конкретному материалистическому пониманию влияния психики, т. е. высшей нервной деятельности человека, на деятельность его внутренних органов и всего организма в целом

После сессии АН и АМН СССР 1950 г., которая признала одной из важных задач активную работу над изучением вопросов второй сигнальной системы, мы видим большое внимание, большой поворот к изучению роли ее в жизнедеятельности всего организма в целом. Поэтому перед теорией нервизма в области профилактики возникают две особо актуальные задачи развития наследия И. П. Павлова: первая — изучение роли различных инстанций и вторая — роли второй сигнальной системы, речи, мышления, психики человека как высшей инстанции в патогенезе заболеваний и их предупреждении.

Как в системе этих вопросов представить нам проблемы психоневрологии в отношении к формам заболеваний, с которыми мы сталкиваемся?

Если обратиться к этиологии нервных и душевных заболеваний, ясно, что профилактика направляется на устранение вызывающих их причин, на борьбу с последними.

Возникает вопрос, какое место в профилактике инфекционных заболеваний должны занимать врачи-психоневрологи? Для того, чтобы ответить на этот вопрос, можно указать на следующее. Врачи бесплодно боролись с прогрессивным параличом, пока опыты инфекционной клиники и работы одесского врача Розенблюма не навели на мысль противопоставить влияние спирохеты возвратного тифа патогенной роли бледной спирохеты. Вагнер фон Яуррег, который не мог не знать работ Розенблюма, «открыл» метод борьбы с прогрессивным параличом, иначе с бледной спирохетой, используя плазмодий малярии. Психиатрическая клиника воспользовалась опытом инфекционистов, но была инициативной не в открытии, а в использовании.

Возьмем другое инфекционное заболевание — энцефалит (гриппозный, клещевой, вирусный). Здесь заболевания в значительной мере зависят ст общего характера мероприятий, и первая роль здесь принадлежит иммуно-биологам, серо-бактерно-логам совместно с инфекционистами-терапевтами, эпидемиологами и санитарным надзором.

Высокий уровень работы привел к тому, что тяжелые и массовые инфекционные заболевания у нас исчезли почти или совсем, например оспа, чума, парша, малярия. Эти успехи зависят не столько от того, что найдены средства биологической борьбы, сколько от того, что производится ряд широких общественно-профилактических мероприятий.

Рассмотрим теперь токсический фактор как причину нервного заболевания. В капиталистических условиях токсические влияния в производстве и быту играют большую роль в заболеваемости, так как забота о здоровье сопряжена с расходами и снижением доходов капиталистов за счет мероприятий, улучшающих условия труда и быта трудящихся. Но в наших условиях эти мероприятия широко осуществляются. В этой области большое поле деятельности принадлежит санитарно-химической специальности, представители которой обеспечивают устранение токсических вешеств из воздуха, пищи, напитков и т. д.

В борьбе с токсическими и инфекционными заболеваниями, которые являются причиной нервных заболеваний, есть, однако, важное место для работы невропатолога и психиатра. Поскольку поражение нервной системы инфекцией, например энцефалиюм или интоксикацией, оставляет следы, возникает вопрос о развитии человека, страдающего последствиями инфекции, о развитии часто с детского возраста и о позднем развитии. Говорят о психопатах, как о людях патологически развившихся на почве врожденной недостаточности. Что такое врожденная недостаточность, в некоторых случаях ясно, например, когда мы имеем дело с последствием раннего или внутриутробного энцефалита; иногда же мы имеем дело просто с неопределенным предрасположением, которое нас чрезвычайно сковывает в плане фаталистического отношения к этим случаям. Наш фактический клинический опыт говорит о том, что, создавая для лиц последней группы соответственные условия, мы добиваемся весьма положительных результатов на разных этапах их развития даже у взрослых. Поэтому психопатия, как патологическое развитие, представляет широкое поле для лечебного и профилактического вмешательства.

Врач-невропатолог изучает последствия и устанавливает тот ущерб, который наносится болезнью. Но основная задача заключается в том, чтобы компенсировать дефект, добиться раституции, создавая необходимые условия приспособления организма к требованиям жизни при суженных пластических возможностях.

Одна форма интоксикации требует особого внимания как общественности, так и врачей всех специальностей, и особенно невропатологов и психиатров. Это — алкоголизм. Врач, которому приходится встречаться с алкоголизмом, только тогда может справиться с задачей борьбы с этой патологической привычкой, когда сумеет сочетать лечебную, индивидуально-профилактическую и общественно-профилактическую работу. Вопросу борьбы с алкоголизмом, как одним из тяжелых пережитков прошлого, сейчас справедливо уделяется значительное внимание. Достаточно оттеняется и роль профилактики в этом вопросе и роль общественной среды в возникновении алкоголизма.

Если алкоголизм неизбежен и неустраним в условиях капиталистического общества, поскольку капитал находит в алкоголизме средство легкой наживы, легкой эксплуатации и легкого закабаления трудящихся, то у нас он является пережитком. У нас имеются огромные возможности культурных, общественных, воспитательных мероприятий, которые, однако, еще не используются в достаточной мере для ликвидации этого пережитка.

В связи с этим нужно несколько слов сказать о лечении алкоголизма. В этом вопросе очень наглядно выступает значение ряда общих и принципиальных вопросов медицины и дефекты наивного и поверхностного понимания. В последнее время значительный успех достигается условнорефлекторной терапией алкоголизма, но многие допускают большую ошибку, думая, что эта терапия достаточна для излечения и тем более в сочетании условнорефлекторной с психотерапией. Но и здесь достигнутый результат может быть нестоек без систематической диспансеризации больных и без реорганизации их среды таким образом, чтобы совершенно исключить опасность соблазна.

Интересно обратить внимание на следующее. Мы все стремимся правильно применять учение Павлова, но было бы жестоким упущением и вульгаризацией Павлова думать, что борьба с алкоголизмом ограничивается только воспитанием отрицательных условных рефлексов на алкоголь

С точки зрения правильного понимания борьбы с алкоголизмом необходимо помнить, что если на известный срок образуются отрицательные условнорефлекторные связи в отношении к алкоголю, то они разомкнутся или угаснут, если общим влиянием второй сигнальной системы в процессе психотерапии они не будут прочно закреплены. Реальные неблагоприятные условия быта могут сломать даже прочные новые установки и потому лечение алкоголизма и предупреждение его рецидива требуют реорганизации среды.

К токсикологии, к токсикоэтиологии в вопросах неврологической профилактики в некотором отношении близки и вопросы невротравмы, имеющие и самостоятельное значение.

Большое место в работе диспансеров занимает еще контингент травматиков, который сейчас хотя и уменьшился, но все же занимает еще заметное место. Это так назызаемые травматические энцефалопаты, т. е. люди, страдающие последствиями черепно-мозговых травм, представляющие значительные трудности не только для врачей, но и для административных руководителей самых высоких уровней, которые бьются над вопросом, как устроить или только утихомирить травматика-инвалида.

В случае травматической энцефалопатии мы встречаемся, во-первых, с упоминавшейся задачей компенсации остаточного состояния и дефекта после травмы; во-вторых — с невротическими реакциями больного мозга на жизненные трудности и на его инвалидное состояние; в-третьих —эти лица, пострадавшие за общество, имеют основание для компенсации и, в-четвертых, все это нередко осложняется алкоголизмом. В результате комбинации при посттравматической энцефалопатии ряда патогенных условий на первый план выступает сложный клубок болезненных проявлений, представляющих систему неправильного поведения, влекущего за собой нарушение взаимоотношения с окружающими.

Наша задача по отношению к ним заключается в осуществлении организационно-профилактических мероприятий, а существо психотерапии состоит не просто в попытках утешения и успокоения на словах, которые, кстати сказать, таких больных больше раздражают, а в том, чтобы добиться у больного правильного отношения к своему состоянию, к окружающему, наметить рациональные пути восстановления и приспособления, установить прочную и глубокую связь с больными, добившись правильной реакции на свою ситуацию.

При этом нельзя забывать, что наряду с психотерапией большую роль играет помощь больному в быту и в труде. Если у нас хромает психотерапия, то не менее хромает трудо- и бытэ-устройство этих больных. Врачи зачастую стремятся отвязаться от больных путем малозначащих слов ободрения, рецептов и физиотерапевтической процедуры или другой кратковременной помощи. Между тем только в советских условиях, несмотря на ряд трудностей, которые имеются, перед врачами раскрываются широкие возможности добиться нужных результатов благодаря иному типу общественных отношений и вытекающих отсюда особенностей системы здравоохранения.

До некоторого времени не ставился вопрос о нервной профилактике заболеваний опухолями; все типы неопластических заболеваний рассматривались как дистрофические состояния в вир-ховианском плане.

Роль нервного фактора в развитии опухолей блестяще показана на основе учения И. П. Павлова в работах М. К. Петровой. Хотя ее опыты не были ни повторены, ни развиты, но после них нельзя не учитывать роли нервной системы в патогенезе опухолей, а следовательно, в их профилактике. Если даже не касаться первоисточника опухоли, то обеспечение благоприятных в нервном отношении условий чрезвычайно важно там, где имеются хронические раздражительные процессы или налич ie предопухолевого состояния. Невротизирующий фактор является фактором малигнизации, и предупреждение этого в значительной степени связано с устранением невротизирующей обстановки.

Особый раздел патологии в настоящее время, называемый кортико-висцеральной патологией, представляет собой ту область, в которой неврологи должны работать в тесной связи с интернистами. Конечно, терапевт должен быть неврологически или психоневрологически достаточно сведущ. Но этого недостаточно. Именно в плане понимания ряда внутренних заболеваний особенно важна терапевтическая и профилактическая роль специалиста по незро-психиатрии. Но есть другая сторона, важная специально для невро-психиатров. Она состоит в том, что хронические состояния раздражения внутренних органов являются источником постепенного сдвига функционального состояния коры головного мозга. Эта сторона часто недостаточно учитывается представителями нашей специальности. Что в возникновении язвенной болезни играют роль нервные влияния, твердо установлено, но нужно учесть, что и язвенная болезнь является источником постоянного раздражения и ослабления нервной системы. Имеется то, что не вполне правильно называют порочным кругом и что правильнее назвать порочной спиралью.

Аналогичная картина имеет место при гипертонической болезни, при которой сдвиги высшей нервной деятельности вызывают повышение тонуса сосудов, а повышение тонуса сосудов, в свою очередь, имеет своим следствием нарушение нервной деятельности.

Нельзя не указать на роль нервной системы в патогенезе инфарктов, представляющих не только степень, но и форму сосудистого заболевания. Следует упомянуть также о нейро-висце-ральных заболеваниях, в центре которых стоит так называемтя гепатолентикулярная недостаточность и дегенерация, которая представляет различные формы тесно и циркулярно связанных заболеваний печени и мозга.

Нейросоматическне заболевания, на распространение .ого-рых нужно обратить внимание, представляют и различные формы эндокринных, может быть, правильнее сказать, нейро-эндокринных заболеваний, из которых на первое место следует поставить, во-первых, форму нейро-инсулярной недостаточности, во-вторых, имеющий значительное распространение астенический синдром, как нередкое выражение недостаточности коры надпочечников, в связи с динамическими нарушениями нейро-висцеральной регуляции.

Следовательно, в области опухолей должна быть тесно связана работа хирурга, онколога и невролога, а в области внутренних заболеваний — тесно связаны лечебные и профилактические задачи терапевта и психоневролога.

Прежде чем перейти к основной и центральной группе, необходимо коснуться еще двух заболеваний.

Есть и в неврологии и в психиатрии группы заболеваний абиотрофического характера, которые постепенно несколько сужаются за счет отнесения некоторых из них к группе инфекционных состояний или постинфекционных развитии. Однако известная часть достаточно определившихся форм остается и по сие время. Сюда относятся, например, ряд мышечных дистрофий, сирингомиэлия и вся группа гепатолентикулярной недостаточности, а в области психозов — шизофрения. Конечно, шизофренический синдром, по-видимому, может вызываться разными причинами, но с точки зрения пато-анатомо-физиологической природы, шизофрения, по-видимому, представляет собой также автотоксический и дистрофический процесс, которого мы в его истоках еще не знаем, а знакомы лишь с его психотической фазой. Здесь следует обратить особое внимание на то, что врачи часто переоценивают роль инфекций и интоксикаций и часто недооценивают так называемую психогению в широком смысле слова во всей истории жизни больного, с рядом непосильных для него и некомпенсированных перенапряжений и психических травм.

Изучение патогенеза шизофрении обнаруживает большую роль в ее развитии этих неблагоприятных психических факторов.

Положение сб абиотрофических процессах связывает нас с вопросами нервных механизмов, в частности, ее рефлекторных механизмоз. Здесь опять необходимо вспомнить о замечательной работе М. К. Петровой и вместе с тем перейти еще к одной форме заболевания — инволюционным состояниям.

Существует много работ, например, по климактерическому неврозу и климактерическому психозу. Эти работы ставят вопрос (наивно) таким образом: «климакс» — значит атрофия яичников, значит — старение, а вследствие этого — нарушение эндокринного баланса и понижение сопротивляемости организма, ослабление и невроз. Это так, однако лишь отчасти.

Возникает вопрос, с чего климакс начинается? С того, что стареющий мозг и его кора ослабляют трофический импульс к яичнику, или с того, что яичник состарился и его импульс и секреция оказываются недостаточными? Этот вопрос кастрационными экспериментами выяснить нельзя. Если учесть, что самые позднейшие и самые сложнейшие процессы разыгрываются в коое, что трофическое влияние на животных и человека может осуществляться через посредство коры и на основе словесного воздействия, делается ясной вся сложность патогенетической структуры климактерического невроза или психоза, анализ которых заставляет учитывать не только чисто биологические условия, но и более сложные моменты, как-то: взаимоотношения между людьми, роль общения, общественного воздействия.

Существует учение о старости — геронтология и учение о болезнях старческого возраста — гериатрия. Есть работы, посвященные деятельной старости. Вопрос заключается в профилактике старости, если можно так выразиться, в гигиене старения, гигиене инволюции организма. Физиологический эксперимент, выясняющий роль коры в этом вопросе, дает нам поразительно интересные данные.

М К. Петрова указывает, что собаки, которые были поставлены в трудные невротизирующие условия, преждевременно старели и дряхлели. Здесь с совершенной убедительностью поставлен и разрешен вопрос о том, что возраст является производным не только времени, но и всех условий кортикальной динамики, хотя об этом недостаточно думают в практике профилактики. Все стареет, но, конечно, скорее всего аппараты особенно чувствительные к фактору времени и к неблагоприлт ным условиям. С этой точки зрения геронтология связана с вопросами геронтопрофилактики; геронтопрофилактика связана с вопросами нервной гигиены, а проблема нервной гигиены связана с вопросами адекватной рациональной переработки окружающего, задач, требований и трудностей, которые перед нами создает действительность.

В этих случаях, так же как и при неврозах, декомпенсация возникает не столько от абстрактной слабости, сколько от конкретной трудности для человека приспособиться к сложным и индивидуальным требованиям жизни Это, в свою очередь, зависит в значительной мере от того, что человек, неправильно воспитанный, по особенностям своего характера раздражительный, неуверенный, претенциозный так или иначе неуравновешенный, недостаточно вооружен средствами рациональной борьбы с трудностями, которые ставит перед ним жизнь, не закален для этой борьбы, не умеет находить выхода из трудного положения.

Мы пытались показать, что разные обстоятельства в разных отношениях, оказывая действие на разные уровни нервной системы, могут поражать организм и нервную систему и всегда при этом организм и нервная система оказываются единым целым. Но особенно важной в профилактическом плане является для психиатра группа заболеваний, патогенез и причины которых коренятся в условиях деятельности высшей нервной системы.

Не может быть ни одного заболевания без участия нервной деятельности. Но есть весьма распространенные виды заболеваний, которые вызываются и осуществляются только через высшую нервную деятельность — это неврозы. Поэтому нейропро-филактика в этом направлении приобретает особое значение

Неврозы возникают в силу обстоятельств жизни, адресующихся к сложной высшей нервной деятельности, которая, разрешая непосильные для нее задачи жизни, декомпенсируется. Поэтому чрезвычайно важным моментом в разработке профилактических мероприятий являются критерии тех методов терапии, которые становятся основными в борьбе с неврозами.

Конечно, убедительно показана и доказана эффективность химико-фармакологического влияния на нервную систему ъля изменения ее состояния. Это очень легко удается показать на собаках; невроз у животных вылечивается. Но нервная система животных, как показал И. П. Павлов, подчиняясь общим зако номерностям высшей нервной деятельности, все же существенно отличается от нервной системы людей. Отсюда вытекает, подтверждаемое клиническим опытом положение о том, что излечение выраженного невроза у человека только фармакологическими веществами не удается Можно улучшить этими средствами функциональное состояние нервной системы. Это часто помогает справиться с жизненными трудностями, которые лежат в основе невроза, но этого вспомогательного средства бывает большей частью недостаточно. То же относится к лечению сном. Основным же лечебным методом является психотерапия, психоортопедия, перевоспитание отношения к жизни, к жизненным трудностям и вооружение средствами переработки этих трудно, стей. В этом и заключается психотерапия, и она имеет непосредственное отношение к профилактике решительно всех заболеваний.

В связи с неврозами необходимо обратить внимание на всю группу так называемых пограничных состояний. Они охватывают, кроме незрозов, еще психопатии, невыраженные начальные формы психических заболеваний, остатки токсических, инфекционных и травматических поражений нервной системы. В аспекте профилактических задач они важны потому, что если не вооружить человека с невыраженной болезнью средствами рациональной борьбы с трудностями, не повысить его психическую выносливость, то он неминуемо подпадает под патогенное влияние трудных условий и его болезнь перерастает из пограничной формы в выраженную.

Задача врача диспансера заключается, конечно, в первую очередь в том, чтобы не только своевременно устранить то, что перенапрягает заболевшего человека, но и показать ему пути рациональной борьбы с трудностями и укрепить его этим. В случаях послетравматических состояний основной системой средств компенсации и предупреждения болезни является психотерапия и психотерапевтическая профилактика в единстве с организацией быт а и труда. Это положение в разной мере относится ко всем упомянутым выше заболеваниям.

Вопрос о психопрофилактике не случайно в последнее время приобрел популярность в связи с вопросом о родах. Именно роды — острый, напряженный, критический момент жизни — требуют особенно оберегающих нервную систему и подготавливающих к нормальному родовому акту внешних и внутренних условий. Но, конечно, это лишь один, хотя и важный момент жизни. Во всех других случаях и процессах жизни с разной, правда, остротой врач должен помогать обществу и больному в создании оптимальных условий поддержки его здоровья. Наша позиция и в психопрофилактике, так же как и в психотерапии, заключается в том, что и та и другая не могут рассматриваться в узких рамках индивидуального врачебно-педагогического воздействия, но требуют его сочетания с перестройкой взаимоотношения с людьми и рациональной организации быта и труда.

Вопрос создания психопрофилактической системы как во внешних условиях жизни, так и в известной мере путем воздействия и воспитания самого больного встает перед врачами диспансеров на каждом шагу их работы.

Правильное понимание относительной роли этиологического и патогенетического значения ряда моментов в сложной структуре заболеваний влечет за собой правильную оценку задач борьбы за оздоровление почвы, на которой действуют патогенные влияния.

Яснее всего эта почва видна педиатру и педиатру-невропатологу, которые имеют дело то с хилыми, раздражительными, то с вялыми, то с крепкими, здоровыми, выносливыми с младенчества детьми. Но основу эту, во-первых, надо правильно воспитать и развивать, а, во-вторых, жизнь своими влияниями создает изменение первоначальной почвы. Это заставляет во всей широте ставить вопрос о гигиогении, как системе мероприятий, направленных на развитие сил, здоровья, жизнедеятельности, выносливости человека.

Необходимо только указать, что с позиции нервизма надо рассматривать гигиенические мероприятия, как усложняющуюся систему от рефлекторного механизма закалки и физического воспитания до сложнейших вопросов общественного воспитания и формирования личности. При этом профилактика должна быть неразрывно связана с гигиеной. Далее, физическое благополучие тела связано с благополучием «нервной системы», а нервное благополучие — это психическое, моральное и общественное здоровье. Наконец, с позиций нервизма оказывается совершенно неприемлемым эклектическое конгломератно-механическое, кондиционалистское представление о роли отдельных условий: питания, освещения и температуры жилища, одежды, режима, быта, труда и т. п. Односторонний аналитизм учета роли частных условий должен быть дополнен синтетическим пониманием единства совокупности взаимосвязанных условий не как аморфного перечня всех обстоятельств, но как иерархии условий нервной регуляции жизнедеятельности отдельного индивида, от сложных условий до элементарнейших безусловно-нервных процессов. В свою очередь, жизнедеятельность отдельного индивида может быть правильно освещена в единой системе общественных условий с учетом определяющего значения одних и второстепенного — других. Тот уродливый результат, который получается в лице психопата, — это не просто фатальное следствие зародышевых или внутриутробных поражений, а продукт, созданный патологическими условиями жизни и воспитания, коверкающими личность.

Конечно, у нас их становится все меньше и меньше, но у нас еще есть ненормальности и в индивидуальной жизни и в быту. Эта сторона должна быть предметом повседневного внимания врачей, которые должны уметь видеть те уродующие условия неправильного гигиенического, физического, эстетического, морального, общественного воспитания, порождением которых является психопатия как патологический стереотип поведения.

Конкретных мероприятий здесь касаться невозможно, можно лишь мобилизовать внимание и критическую оценку врачей по отношению к тому, что ими делается в этом смысле, по сравнению с тем грандиозным, что от них требуется, что необходимо и возможно делать в наших условиях, но значение чего все еще недооценивается не только врачами клиник, но и работниками диспансеров.

Возьмем проблему школьной профилактики. Кто из врачей диспансеров работает с педагогами и школьными врачами? Сколько работает, достаточно ли работает, т. е. какое место в балансе работы диспансера занимают вопросы профилактики и гигиены в школе? Это особенно важно на периферии, где невропатолог и психиатр часто является одиночкой, который должен предусмотреть решительно все трудные стороны жизни.

Нельзя не подчеркнуть, что санитарные и элементарные физиологические требования в школе (помещение, свет, воздух, температура, чистота одежды и тела, физическая культура и ее нормальные условия) представляют лишь первую ступень гигиены. Сейчас, в условиях реорганизации школы требуется серьезнейшее внимание к нервно-психической гигиене учащегося. Принципы нервизма, признанные в советской медицине, в область гигиены еще не проникли, а потому вопросы нервной умственной и психической гигиены еще крайне мало разрабатываются. Как известно, вопрос об учебной перегрузке беспокоил семью и школу, и принимались меры к разгрузке. При сочетании школьного обучения и овладения производственной профессией в связи с реформой, мы должны получить не ухудшение психогигиенических показателей школы, но улучшение их. В современных условиях подготовки школьного врача ему непосильно решение всех возникающих задач. Поднимая вопрос о подготовке школьного врача в области нервно-психической гигиены, надо считать, что контроль учебного режима и его влияния на нервно-психическое состояние учащихся должны осуществляться в совместной работе педагога, школьного врача и диспансерного психоневролога. Мы, конечно, ставим вопрос лишь в плане принципиальном, так как практическое организационное решение его представляет особую задачу, требующую соответственных предпосылок и, прежде всего, решения штатного вопроса.

Врачи диспансеров недостаточно связаны с медсанчастями предприятий в области профилактико-гигиенического контроля организации труда. Но ведь дело не только в работе по улучшению условий труда; этим занимается санинспекция и охрана труда гораздо больше, чем врачи. Через врача на производстве и через производственную общественность врач диспансера может организованно влиять на гигиену труда и быта диспансеризируемого производственника. А эта сторона дела до сих пор остается почти вне поля врачебно-профилактического вмешательства.

Семилетний план содержит перспективы огромных изменений в процессах труда с комплексной механизацией и широким внедрением автоматики. Характер труда значительно изменяется, причем все в большей степени труд предъявляет требования к техническому образованию работающего, и все более стирается граница между умственным и физическим трудом. Труд, с одной стороны, облегчается, с другой — он становится не только производительнее, но в ряде случаев и напряженнее. Введение полной автоматизации исключает напряжение, но работа на полуавтоматах, на конвейере может быть сопряжена со значительным напряжением, утомлением, иметь монотонный характер, сопровождаться увеличением шума. Все это выдвигает задачи нервно-психической профилактики и гигиены тем более, чем больше и ответственнее производственные задачи.

Утомление ставит вопросы организации отдыха. Если в общем плане этот вопрос исключительно благоприятно разрешается у нас в связи с прогрессивным сокращением рабочего времени, отпусками и множеством мероприятий по охране труда, то это не исключает, а еще больше подчеркивает значение задачи сочетать повышение производительности и облегчения труда. С этим в непосредственной связи стоит вопрос о правильной смене работы и отдыха, как в форме перерывов в течение рабочего дня для пассивного и активного отдыха, так и гигиенической организации внерабочего времени. Это время является бытовым временем. Врач-психоневролог не может не касаться быта. Здесь много еще неустройств санитарно- и культурно-технического характера, которые постепенно будут изживаться. Но, пожалуй, наибольшую вредность представляют, к сожалению, еще нередко встречающиеся нарушения людских взаимоотношений, трения и конфликты в быту. Не только санитарно-просветительная психоневрологическая работа и консультация, но общественно-педагогическая и организационная работа имеет здесь психопрофилактическое и психогигиеническое значение.

Может быть, эти задачи правильнее адресовать к медсанчасти предприятия.

Нам кажется, что не только медсанчасти, но и психоневрологические диспансеры должны принимать в них участие, конечно, при представлении им реальных возможностей осуществления этой работы.

Мы часто слышим правильные слова о том, что личный быт — это общественное дело, и общественный глаз имеет право контролировать и исправлять ненормальности быта. Если бы в этом отношении наша профилактическая и нейрогигиеническая мысль правильно вооружала наши действия, то мы многое предотвратили бы в отношении реактивных и ситуативных психических заболеваний.

Отлично зная большую загруженность врачей диспансеров лечебной и диагностической повседневной работой, нужно все же поставить вопрос об усилении роли врача в проведении общественно-профилактических мероприятий. В этом смысле в последнее время в некоторых местах успешно осуществляется очень важное мероприятие — группы общественного содействия участковому врачу, — дающее прекрасные результаты. Это требует дальнейшего развития.

Из изложенного явствуют требования, которые предъявляет к врачу советская действительность, фактическое состояние этой работы и ее возможности.

Возможности же эти в социалистическом обществе бесконечно велики. В настоящем они меньше, чем могли бы быть, потому что врачи еще в значительной степени остаются односторонними лечебниками и не стали еще в достаточной мере активно на путь профилактики, не используют и не расширяют возможностей, которые дает советская действительность. Между тем остаются в полной силе прогрессивные идеи В. М. Бехтерева, высказанные им еще в глухую пору царского самодержавия — в 1912 г.: «Пусть врач вообще и психиатр в частности будет не только представителем своего профессионального дела, но вместе с тем и общественным деятелем, ибо в его задачу должно входить в такой же мере лечение больных, как и охрана здоровья населения в самом широком смысле слова».

Мы видим отсюда, что еще в период глубокой общественной и культурной отсталости нашей страны передовые умы русского народа признавали огромное значение общественно-профилактической работы. Перестройка медицинской теории и практики идет рука об руку с развитием всего советского общества и здравоохранения. Важнейшим звеном этой перестройки является настойчивая работа врачей над освоением системы профилактического мышления, усвоение первоочередности профилактического принципа советского здравоохранения, подлинный интерес к этому делу, исходящий из глубокого понимания его первостепенной значимости.