Операция Кальдвель-Люка (Luc, 1900, Caldwell, 1898)

Показания к операции: 1) хронические гнойные гаймориты не менее трехмесячной давности от начала заболевания, не поддающиеся консервативному лечению; 2) инородные тела гайморовой полости.

Техника анестезии. Несколькими уколами инфильтрируется слизистая преддверия рта по линии разреза. Далее делается депо анестезирующего вещества (1% новокаин + адреналин 1:1000, капля на см³) в области fossa canina, у края грушевидного отверстия и кзади от бугра верхней челюсти. В эти пункты впрыскивается по 2,0-5,0 анестезирующего раствора. Со стороны носа впрыскивание производится под слизистую боковой стенки носа и в agger nasi. Этому впрыскиванию предшествует однократное смазывание слизистой носа. 10% раствором кокаина.

Техника операции.

1. Разрез слизистой от первого большого коренного зуба на 1-0,5 см выше альвеолярного отростка верхней челюсти вперед. Конец разреза не доходит на 1 см до frenulum верхней губы (рис. 147). Разрезанная слизистая распатором отодвигается кверху вместе с надкостницей. Далее надкостница вместе с мягкими тканями отсепаровывается кверху до места выхода нижне-глазничного нерва, впереди и позади его еще выше на 1-2 см, кзади от бугра верхней челюсти и кнутри - до края грушевидного отверстия.
2. Желобоватым широким долотом, поставленным непосредственно под нижнеглазничным отверстием, стенка г. п. пробивается. Тем же долотом делаются удары параллельно краю грушевидного отверстия, затем параллельно боковой поверхности верхней челюсти и, наконец, параллельно альвеолярному отростку. Костная пластинка, выбитая четырьмя описанным ударами, вынимается помощью загнутого зонда или концом узкого долота. Далее, проделанное отверстие расширяется кусачкой Гайека как в стороны, так и кверху медиально и латерально от нижнеглазничного отверстия (рис. 148, 149). Таким образом, отверстие это оказывается окруженным с трех сторон, как подковой, дефектом лицевой стенки г. п. Нижнеглазничный нерв все время тщательно оберегается от повреждения. При употреблении стамесок Воячека описанные этапы операции значительно упрощаются; ими же можно удобно производить резекцию стенки нижнего носового хода и вскрытие решетчатых клеток, о чем речь будет итти ниже.
3. Когда лицевая стенка г. п. широко резецирована, приступают к осмотру г. п. и к удалению всей слизистой оболочки пазухи. Для этого острым краем челюстной ложки слизистая сдвигается в направлении с наружи внутрь в задний верхний угол г. п., откуда она вытаскивается окончатыми щипцами Брюнингса, применяемыми для удаления хряща при резекции перегородки носа. Остатки слизистой оболочки выскабливаются острой ложкой, костные стенки г. п. тщательно осматриваются, если имеются кариозные участки кости, то они тоже выскабливаются ложкой, перемычки г. п. скусываются щипцами или сбиваются долотом.
4. После этого пробивается отверстие в нос в направлении нижнего хода, возможно ближе к краю грушевидного отверстия. Проделывается это горизонтально поставленным долотом осторожными ударами, чтобы не повредить слизистой оболочки носа. Как только кость пробита, долото поворачивается в вертикальное положение, и костный кусок выкорчевывается в сторону г. п. Затем загнутым распатором или крючковатым зондом ("щуп") отсепаровывается слизистая оболочка носа от кости, а самая кость выламывается щипцами. Носовая стенка г. п. удаляется до самого дна носа, шероховатости кости сглаживаются плоским долотом таким образом, чтобы между дном носа и г. п. не было бы никакого порога. Длина костного отверстия в носовой стенке г. и. около 2,5 см кверху же - до места прикрепления нижней раковины.
5. Когда костное отверстие в нос готово, приступают к вырезыванию лоскута слизистой. Для этого слизистую оболочку со стороны носа желобоватым зондом выпячивают в просвет г. п. и узким скальпелем разрезают у самого костного края параллельно грушевидному отверстию. В разрез слизистой вводят со стороны г. п. желобоватый зонд и ножом постепенно отрезают лоскут сверху и сзади, все время держась края костного отверстия. Готовый лоскут укладывается на дно г. п., расправляется, и операция закончена (рис. 150). Тампон со стороны носа не вкладывается. На разрез слизистой преддверия рта швов не надо. На нос накладывается пращевидная повязка, а на щеку давящая повязка. На 3-4-й день после операции г. п. промывается теплым раствором борной с целью удаления сгустков крови; в дальнейшем промывания ведутся по мере надобности, т. е. тогда, когда в носу отмечается большое количество гноя. Вольные выписываются в среднем на 10-й день.

Результаты операции Кальдвель-Люка, по литературным справкам, почти не оставляют желать лучшего. Так, Люк приводит статистику в 35 случаев, Шиари - 189 случаев, Уфенорде - 181 - все довольны результатами. Из других авторов Лагерлоф из 16 случаев получил выздоровление в 11, Лермойе - из 46 выздоровело 40, Любе-Барбон - из 17 выздоровели 14, Мур и Лиара - из 26 выздоровело 23, Тилей - из 35 выздоровело 31, в среднем 85% выздоровлений. Однако, несмотря на такие хорошие результаты, некоторые из русских и иностранных клиницистов оставляют операцию, так как связывают с ней известные неблагоприятные последствия и переходят к внутриносовым способам.

По нашим исследованиям (рис. 151), результаты этой операции заставляют желать много лучшего. Объясняется такое расхождение в оценке операции, по-видимому, неоднородностью материала у нас и у других авторов; с другой стороны, понятие хронического гайморита часто весьма условно. Многие считают гайморит шестинедельной давности уже хроническим. И по нашей статистике гаймориты длительностью до года дают большой процент выздоровлений (см. диаграмму на стр. 178).

Прогностические данные

1. Операция Кальдвель Люка не дает полного излечения.
2. Наивысший процент излечения гайморитов после операции в среднем около 40%.
3. На успешность операции влияет целый ряд условий, как-то: длительность болезни, этиология, характер процесса, возраст больных и т. д.
4. Дистрофия слизистой носа оказывает ясно выраженное влияние на исход операции Кальдвель-Люка и в то же время сама мало изменяется под влиянием операции.
5. Конфигурация оперированных г. п. в большинстве случаев не говорит о клинических результатах операции. Полного запустения пазухи, как правило, не наблюдается.