Техника операции

1. Способ Янсена I (Jansen) (рис. 76). После радикальной операции плоским долотом в 1,5-2,5 мм удаляется задняя часть горизонтального полукружного канала, начиная от ампулы, т. е. сразу кзади от места сочленения наковальни (aditus ad antrum). Окружность отверстия удлиняется кзади так, что медиальная стенка antri удаляется вместе с полукружным каналом. Переднее колено полукружного канала, иод которым проходит лицевой нерв, остается. На заднем колене можно книзу долбить кость без боязни повредить N. Facialis. Плоскость, проходящая черва горизонтальный канал, достигает преддверия лабиринта, поэтому можно легко достичь последнего. Как только преддверие вскрыто, можно в него ввести крючок, ориентироваться в положении полости и сбивать долотом ее стенку до тех пор, пока вся полость не будет широко открыта. В случае, если поражена и улитка (а она бывает обычно поражена в первую очередь - В.Ш.), то ее вскрывают со стороны promontorium. Впереди овального окна ниже канала, лицевого нерва делается отверстие, и ложкой удаляется все патологическое.

1. Способ Фрея и Гаммершлагa (Frey und Нammerschlaq) (рис. 77). После радикальной операции сбивается задняя часть горизонтального полукружного канала и обнажаются два его отверстия, ведущие в преддверие. Через эти отверстия можно ввести тонкий зонд в преддверие. Ориентируясь положением зонда, подходят к преддверию сзади и широко его покрывают. Крючковатым зондом можно теперь войти в преддверие и вывести зонд через овальное окно. Последним актом операции будет сбиванние promontorium.

1. Способ Отан-Рендю I (Hautant-Rеndu) (рис. 78). 1) радикальная операция; 2) вскрытие и расширение овального окна за счет сбивания его нижнего края; 3) соединение овального окна с круглым; 4) выскабливание преддверия; 5) выдалбливание отверстия и кости точно на 5 мм кзади от заднего края овального окна и на уровне последнего. Ориентировке помогает введенная в преддверие кюретка Кречмана или крючковатый зонд; 6) вскрытие преддверия сзади, идя навстречу кюретке или зонду; 7) удаление больной кости позади лицевого нерва. Dura mater обнажается только при внутричерепных осложнениях.

1. Способ Янсона II (рис. 79). После широкого вскрытия antrum долотом и щипцами с длинными бранными удаляется задняя стенка сосцевидного отростка и задний отрезок верхней стенки его вместе с задним верхним ребром пирамидки до медиальной стенки antrum. Затем узким плоским долотом короткими ударами сзади сверху удаляется задняя половина или две трети верхнего полукружного канала, а если нужно, также и нижнего канала, насколько требуется, и вскрывается преддверие после удаления задней половины горизонтального полукружного канала. Этим способом преддверие вскрыто в достаточной степени и может быть осмотрено. Нужно избегать ранения твердой мозговой оболочки, sinus petrosus superior и bulbils v. jugularis.

1. Способ Неймана (Neumann). Этот способ отличается от способа Янсена II тем, что при нем принципиально вскрывается porus acusticus internus. Вскрытию лабиринта предшествует обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Вскрытие задней черепной ямки необязательно во всех случаях" Тогда, когда сосцевидный отросток довольно глубоко выполнен клетками, лабиринт может быть вскрыт без обнажения твердой мозговой оболочки задней черепной ямки. А именно ударами долота параллельно задней стенке пирамидки вскрываются два отверстия: верхнее crus commune, нижнее - нижний полукружный канал вблизи ампулы. Оба отверстия круглой формы находятся вблизи середины лабиринтной стенки, и зонд показывает, что они не являются ближайшим путем к преддверию. Дальнейшее удаление кости параллельно задней поверхности пирамидки вскрывает третье отверстие овальной формы, лежащее приблизительно на половине между первыми двумя, но лежащее несколько кнаружи. Это отверстие горизонтального полукружного канала. Изогнутым зондом можно убедиться, что это отверстие является ближайшим к преддверию и, руководствуясь этим отверстием, можно вскрыть преддверие сзади. Путем снесения выступающей кости задней поверхности пирамидки удаляется латеральная стенка porus acusticus internus, вследствие этого сам он обнажается. Это имеет особое значение, так как гистопатологическое исследование Полицера показало, что нагноение нередко находится на дне porus acusticus internus, не вызывая никаких симптомов и служа одновременно возможным очагом для распространения инфекции на мозговые оболочки. При операции Неймана совершенно необходимо держаться строго параллельно задней поверхности пирамидки, так как уклонение кверху влечет за собой ранение sinus petrosus superior, а отклонение книзу - ранение bulbus v. jugularis, уклонение кнаружи - повреждение n. Facialis (по нашему мнению, все это не страшно, если знать хорошо топографическую анатомию внутреннего уха и осторожно оперировать). Попутное, неизбежное иногда, повреждение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки только тогда опасно, когда оно мало. Поэтому Нейман рекомендует рассекать в конце операции твердую мозговую оболочку задней черепной ямки и porus acusticus internus на местах ее повреждения с целью дренирования субдурального пространства. Операция заканчивается сбиванием promontorii, причем надо избегать ранения лицевого нерва, bulbus v. jugularis и art. carotis. Когда операция закончена, можно пройти изогнутым зондом с задней поверхности пирамидки или из задней части лабиринта в барабанную полость, что доказывает, что большая часть лабиринта разрушена.
2. Способ Руттина (Ruttin). Способ Руттина в общем повторяет способ Янсен-Неймана, но Руттин вскрывает porus acusticus internus только при менингите. Преддверие и улитка скрываются непосредственно ниже лицевого нерва.
3. Способ Гинеберга (Hinsberg) (рис. 80). 1. Радикальная операция со сглаживанием шпоры и латеральной стенки аттика. 2. Узким желобоватым долотом или введенной в овальное окно острой ложкой удаляется promontorium. При этом нельзя повреждать верхнего края овального окна. Острой ложкой, фрезой или долотом вскрывается улитка по всем завиткам. Моdiolus удаляется ложкой или фрезой. Загнутый зонд вводится через овальное окно кверху в ампулу горизонтального полукружного канала, которая затем вскрывается фрезой или острым долотом. Для расширения этого отверстия сносится латеральная стенка аттика и tegmen tympani. Как только канал вскрыт, ориентировка сразу облегчается. Постепенно сносится вся латеральная стенка канала и преддверия. N. Facialis идет и своем костном мостике.

1. Способ Ботей (Boteу) (рис. 81). Ботей в одном случае шел подобно Гинсбергу I, но начинал со вскрытия горизонтального канала сзади кпереди, а затем расширял книзу овальное окно.

1. Способ Бурге I (Bourguet) (рис. 82). По этому способу вскрывают сначала овальное окно.¹ Удаляется крючком или секстоновским пинцетом стремячко; затем вводится в овальное окно защититель лицевого нерва, предложенный автором способа. Над выемкой пластинки защитителя лежат ампулы горизонтального и верхнего каналов. Обе о ни могут быть вскрыты с помощью фрезы, без повреждения лицевого нерва, который прикрыт пластинкой защитителя. Из проделанных отверстий может быть вскрыт горизонтальный полукружный канал до начала его заднего колена. Вторым актом вскрывается promontorium; при этом нельзя итти вперед дальше устья евстахиевой трубы, во избежание повреждения art. carotis. Вскрытие canalis caroticns узнается по венозному кровотечению, наступающему из венозного сплетения, окружающего art. carotis.

1. Способ Бурге II (рис. 83). Вертикальными ударами долота вскрывается горизонтальный полукружный канал у его середины. Затем выдалбливается кость между синусом и лицевым нервом до вскрытия самой задней части заднего полукружного канала. Далее, руководясь задним коленом горизонтального канала, доходят до преддверия, выдалбливают весь задний канал и его общее колено с верхним. Преддверие широко вскрывается сзади. Введенный в преддверие крючковатый зонд выводится в овальное окно. После этого в овальное окно вводится специальный защититель лицевого нерва, долотом или фрезой вскрывается переднее колено горизонтального канала до его ампулы и ампулярный конец верхнего канала. Наконец, долотом или острой ложкой вскрывается преддверие и улитка ниже лицевого нерва.

1. Способ Гинсберга II (рис. 84). В начале операции вскрывается преддверие и улитка ниже лицевого нерва. Затем идет вскрытие переднего колена горизонтальной" канала по способу Гинсберга I, обнажение заднего колена горизонтального канала и заднего канала по способу Янсена II или в случае надобности по способу Неймана. Сбиванием медиальной стенки antri и epitympani, если нужно с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, резицируется верхний канал. Удалением костного массива между тремя каналами заканчивается широкое вскрытие всех полостей внутреннего уха (лабиринтотомия).

1. Способ Отан-Рендю II (рис. 85). Сначала вскрывается преддверие и улитка ниже лицевого нерва. Вторым актом вскрывается горизонтальный канал по первому способу авторов, т. е. идя сзади наперед.

1. Способ Неймана II. О. Beck и Schlander из клиники Неймана расширили его первый способ таким образом, что при обнажении dura mater средней черепной ямки, если нужно, выдалбливается над лицевым нервом и та часть лабиринтного блока, которая заключает в себе переднее колено горизонтального канала и верхний полукружный канал до porus acusticus internus. Операция производится при больших разрушениях в лабиринте.
2. Способ Блюменталя (A. Blumenthal). При этом способе делается почти то же, что при способе Неймана II. Автор придает большое значение удалению верхней стенки пирамидки и ее ребра, чем облегчается вскрытие porus acusticus internus. Последний вскрывается только при менингите.
3. Способ Уфенорде (Uffenorde) (рис. 86). Способ Уфенорде предусматривает создание лучшего доступа к, лабиринту со стороны promontorium: а также избежание повреждений лицевого нерва при лабиринтотомии. Для этого автор способа рекомендует обнажить N. Facialis и извлечь его из костного канала. После радикальной операции с достаточным вскрытием барабанной полости слегка загнутым тонким и острым плоским долотом снимается наружная стенка канала лицевого нерва, начиная приблизительно от eminentia pyramidalis почти до переднего колена нерва. Затем по способу Янсена II - Неймана удаляется задняя поверхность пирамидки и сдалбливается promontorium. Если теперь удалить костный массив, лежащий позади лицевого нерва и заключающий в себе полукружные каналы и верхнюю часть преддверия, то костный мостик, в котором проходит N. Facialis обыкновенно надламывается. При достаточности вскрытия фаллопиева канала снаружи (по крайнем мере до половины его поперечного размера) надломившийся мостик может быть удален посредством осторожного поворачивания мостика кнаружи. В результате N. Facialis высвобождается из костного ложа на протяжении почти от eminentia pyramidalis до переднего колена и лежит свободно поперек полости раны. Костные выступы раневой полости лабиринта сглаживаются: преддверие с ампулами полукружных каналов хорошо обозримо. В заключение вскрывается внутренний слуховой проход со стороны его дна. По мнению Уфенорде, обозримость внутренности лабиринта при его способе лучше, чем при других способах, а опасность повреждения лицевого нерва не слишком велика. Опасение, что в последующем при гранулировании полости и образовании рубцовых стяжений обнаженный нерв может пострадать, по словам автора, оказалось необоснованным. Автор, проделав 40 операций по описанному способу, не отмечает продолжительных послеоперационных параличей лицевого нерва. Тем не менее автор рекомендует выделение N. Facialis производить лишь в особо тяжелых случаях, как, например, при обширных секвестрах лабиринта, при перилабиринтных гнойных очагах у верхушки пирамидки с ее секвестрацией, при плохой обозримости, при далеко зашедшем туберкулезе и т. п.

1. Послеоперационное лечение. Если после радикальной операции нужно вести тщательное наблюдение за состоянием больного, то после лабиринтной операции это наблюдение должно быть неотступным. Рана позади уха оставляется открытой, тампонада раневой полости должна быть настолько рыхлой, чтобы не вызывать сомнений в возможности задержки гноя. Здесь особенно уместно смачивание тампонов гипертоническим раствором (5%) поваренной соли. Перевязки делаются ежедневно, а то и два раза в день. Больному должен быть предоставлен абсолютный покой. Гинсберг советует внутривенное вливание уротропина в большом количестве (8-12 г в день). (Следить за мочой - В.Ш.)Эти вливания имеют профилактическое и лечебное значение и делаются до и после операции в течение нескольких дней. При развившемся или развивающемся менингите уместно лечение стрептоцидом (белым) по схеме Я.С. Темкина и Л. В. Неймана (см. стр. 120). Из таблиц на стр. 109 видно, что при некоторых формах лабиринтита существует значительная, опасность для жизни больного. Степень этой опасности изменяется в зависимости от течения и формы лабиринтита. Смертность от самой операции вскрытия лабиринта колеблется, по разным авторам, от 4,5 до 16 и даже до 25% в зависимости как от формы и течения лабиринтита, так и от показаний к операции. Все это подчеркивает еще раз, что в показаниях к операции надо подходить крайне осторожно и взвешивать все за и против, учитывая и характер процесса, и состояние организма. В случае надвигающейся опасности не надо останавливаться перед вскрытием лабиринта. При этом применимы способы со вскрытием черепных ямок.
2. Опасность для жизни отдельных форм лабиринтита

1.  
2. Частота осложнений менингитом при разных формах лабиринтита по Лунду (Lund)
3.  

1. ---

2. ¹При описании этого и последующих способов подразумевается, что предварительно перед вскрытием лабиринта делается радикальная операция.