Лечение невритов и полиневритов

Прежде чем приступить к описанию тех технических приемов, при помощи которых мы лечим невриты и полиневриты, я позволю себе сделать небольшое отступление.

Нашу специальность часто упрекают в том, что она почти не имеет терапии. В этом утверждении, несмотря на его преувеличенность, есть доля правды.

Невропатология является самой молодой из всех медицинских специальностей, она еще далеко не сложилась в систему даже по отношению к теоретическим вопросам. А так как практика всегда является выводом из теории, то нет ничего удивительного в том, что в практических выводах нашей специальности — в терапии — имеется очень много пробелов. Отсюда следует что, приступая к изучению терапии какой-нибудь группы нервных болезней, нужно прежде всего уяснить себе теоретические основы того процесса, который называется выздоровлением. Имея постоянно перед глазами план, по которому природа проводит это выздоровление, мы должны подражать ей, идти тем же путем, помогая физиологическим процессам и направляя их, насколько это возможно, в нужную сторону.

Такой план лечения можно сравнить с операциями так называемого физиологического типа в хирургии, при которых врач стремится вновь создать в организме больного естественные условия, нарушенным болезнью.

Эту оговорку я считаю необходимой потому, что ни в одной специальности не распустились таким пышным цветом грубо-знахарские приемы лечения, как в невропатологии. И происходит это, повторяю, на почве незнакомства с тем, как — анатомически и физиологически — совершается процесс выздоровления.

Итак представьте себе человека, который заболел каким-нибудь невритом и сам выздоровел без всякого лечения. Такое самопроизвольное излечение действительно бывает.

Что происходило в нерве этого человека во время болезни и во время выздоровления?

На первую половину вопроса вы уже можете ответить, если вы помните все то, что я успел сказать вам до сих пор.

Если для простоты представить, что неврит в анатомическом отношении был типа очагового, т. е. что где-то на протяжении нерва развился воспалительный очаг, то этот очаг, в смысле своего действия, будет равносилен пере-резке нерва. А вы уже знаете, что при перерезке нерва периферический отрезок подвергнется валлеровскому перерождению и рассосется, как мертвая ткань.

Отсюда возникает соответствующая клиническая картина (параличи,. анестезии и т. д.).

Если эта клиническая картина исчезла, если больной выздоровел, то это значит, что у него опять появился целый нерв, что у него произошла. регенерация нерва, его возрождение.

Как происходит эта регенерация?

Анатомия и физиология до сих пор еще не дали решительного ответа на этот вопрос, и до сих пор еще по этому поводу существует два воззрения.

Одно воззрение, носящее название центрогенетической теории, представляет этот процесс, если отвлечься от гистологических подробностей, в следующем виде.

Нерв вырастает из своего центрального отростка. Эгот рост идет по направлению к периферии и продолжается до тех пор, пока конец новообразованного нерва не дойдет до мышцы. Тогда возрождается и атрофированная мышца, и вся система становится опять способной к функции: нерв проводит двигательные импульсы, мышца сокращается. Этот центральный рост совершается очень медленно, самое большее до 1 мм в сутки, а обычно даже меньше. На быстроту и успешность его влияет много факторов: возраст — у молодых индивидуумов регенерация происходит лучше» чем у старых; общее состояние здоровья, характер повреждения нерва, наличность препятствий на пути растущего центрального отрезка — рубцы и т. п.

Другое воззрение, не отрицая существования роста из центрального отрезка, признает известную долю участия в общей сумме регенеративных процессов и за перерожденным периферическим отрезком.

Возрождение нерва, согласно этому взгляду, идет и из центра, и с периферии периферический отрезок также проделывает известный цикл регенеративных процессов. А когда рост из центра и рост на месте достигнут какой-то степени, наступит суммирование этих процессов, и вся система опять сделается способной к функции.

Эта теория аутохтонной регенерации, нерва не пользуется общим признанием: наряду со сторонниками у нее имеется много противников. В этом споре выяснились слабые стороны этого воззрения, но зато некоторые пункты его приобрели, как мне кажется, очень большую степень вероятности.

Это относится прежде всего к влиянию возраста. По-видимому у очень молодых индивидуумов аутохтонная регенерация имеет место, а у взрослых существование ее, по крайней мере в полном объеме, сомнительно.

Следовательно в самом общем виде это положение можно формулировать так: то, что характеризует старость по сравнению с молодостью, задерживает процесс аутохтонной регенерации нерва.

Второй пункт касается полноты этого процесса Очепь многие энергично возражают против юго, чтобы приписать ему такую же полноту и законченность, как росту из центрального отрезка.

Но, по-видимому, многие готовы помириться на том, что он носит рудиментарный, зачаточный характер. Есть немало данных за то, что и у взрослых регенеративные процессы в периферическом отрезке также существуют, но они не достигают полного развития, не доходят до конца, и то, что начало расти, очень скоро почему-то погибает. Возрождающийся периферический отрезок, так сказать, отцветает, не успев расцвести.

Высказывалось даже следующее мнение о нормальном ходе этого процесса: аутохтонная регенерация начинается, но вскоре затем в организме появляются какие-то тела наподобие лизинов, и эти лизины растворяют молодые ростки и прекращают регенерацию периферического отростка. Для борьбы с таким порядком вещей предлагалось даже заняться выработкой методов противодействия этим лизинам по типу иммунизации

Имелось в виду, что в таком «иммунизированном» организме будет доходить до конца не только центрогенетическое возрождение нерва, но и аутохтонное, а в результате этого выздоровление ускорится.

Окончательная формула для всего сказанного будет такова: возрождение нерва совершается из центрального отростка. Оно происходит очень медленно. Весь ход этого процесса зависит, вероятно, от энергии роста клеток передних рогов, энергии, которая различна у молодого и старого, у сильного и слабого.

Этому росту мешают препятствия, встречающиеся на его пути в виде рубцов, сращений, смещения нервных отростков и т. п.

Наряду с этим существует — главным образом в потенциальном состоянии — аутохтонная регенерация. Она носит зачаточный характер, не доходит до конца и потому практического значения в процессе выздоровления, вероятно, не имеет. Ей мешает развиться в полной мере и сыграть полезную роль, по-видимому, появление каких-то разрушительных веществ в организме — типа лизинов, которые растворяют продукты возрождения.

Так происходит процесс произвольного самоизлечения при неврите.

До общему смыслу наших сведении наиболее продуктивным будет такой план лечения, когда искусство врача пойдет тем же путем, ускоряя и усиливая полезные факторы и нейтрализуя факторы вредные.

О этой точки зрения, идеальная терапия невритов должна оказывать воздействие на: 3) центрогенетическую регенерацию, 2) на аутохтонную и 3) на препятствия для сращения концов нерва.

Рассмотрим подробнее каждый пункт в отдельности.

Первый из них касается воздействия на клетку передних рогов, причем оно должно ускорить вырастание центрального отростка.

Возможно ли такого рода воздействие вообще?

При такой общебиологической, принципиальной постановке вопроса ответ на него будет утвердительный.

Вся техника культивирования бактерий показывает, как одно вещество способствует росту этих одноклеточных организмов, а другие его задерживают. Вещества, способствующие росту бактериальных клеток на питательной среде, бывают иногда чуждыми организму, иногда же такую роль играют кусочки живых органов, помещенные в среду. Последний способ дает особенно хорошие результаты, например, при культивировании спирохет.

Примесь тяжелых металлов усиливает рост грибка Asperglllus.

Сулема в известном количестве усиливает рост дрожжевого грибка.

Таких примеров можно было бы привести немало, и вы их, вероятно, слыхали на лекциях по общебиологическим предметам.

Суть всех этих фактов можно формулировать так современное естествознание уже сделало первые шаги на пути к умению усиливать рост клетки. Когда этот путь будет пройден весь и мы научимся стимулировать рост клеток передних рогов, то проблема рационального лечения невритов будет разрешена.

Второй пункт касается воздействия на аутохтонную регенерацию нерва. Вы видели, что периферический отрезок перерожденного нерва имеет наклонность к регенерации своими собственными силами, независимо от центра, и имеет некоторые данные для этого. Но зрелость организма, его старость — в очень широком смысле этого слова — создает какие-то препятствия для такого процесса, сводит его на нет. А между тем очень вероятно, что если бы наряду с центрогенетической регенерацией имела место в полном объеме и регенерация аутохтонная, процесс выздоровления совершался бы гораздо скорее и полнее.

Задача дня в терапии невритов заключается в том, чтобы активно вмешаться в эту борьбу, стать на сторону перерожденного отрезка, если можно так выразиться, и оказать ему поддержку. Путь для такой помощи, теоретически, может быть двоякий. Во-первых, можно было бы осуществить на практике заманчивую идею нейтрализации тех веществ, которые растворяют продукты аутохтонной регенерации. Современная бактериология так много раз справлялась с аналогичными задачами, что успешное применение ее методов и здесь вряд ли представляет что-либо невероятное.

Во-вторых, мыслимо использование другого фактов — молодости организма, которая, по-видимому, сама может с успехом выполнять то, что до сих пор не удается науке. Если бы было возможно, хотя бы па время, создать в зрелом организме те условия, которые характерны для молодого организма, то, вероятно, весь процесс аутохтонной регенерации был бы облегчен.

Всего несколько лет назад мысль о создании искусственной юности, об омоложении организма всем нам показалась бы такой же фантастической, как разговор о воскрешении мертвого.

Но известные работы Штейнаха (Steinach) если и не разрешили проблемы омоложения, то все-таки показали, что задача эта далеко не так безнадежна, как все думали раньше. Ими по крайней мере дан ключ к разгадке этой тайны природы, показан путь, которым можно прийти к ее разъяснению.

Гормоны половых желез, их количественная, а, может быть, и качественная характеристика, по всей вероятности, и является одним из тех факторов, которые сообщают молодому организму его характерные черты, в том числе и большую регенеративную способность. Очень возможно, что использование этих свойств половых гормонов в качестве терапевтического вмешательства также сыграет полезную роль в процессе регенерации нервов, а, стало быть, и в лечении невритов.

Наконец последний пункт касается устранения препятствий на пути растущего нерва. Это относится главным образом к травматическим невритам, когда нерв бывает разорван и в месте разрыва образуется рубец. Такие рубцы даже при наиболее благоприятных условиях могут являться непреодолимым препятствием для прорастания центрального отрезка. До сих пор единственным способом борьбы с этим препятствием было хирургическое вмешательство: оперативное удаление рубца. Нельзя сказать, чтобы результаты от этого были всегда хорошими. Проблема рубца и борьба с ним до сих пор еще не разрешена хирургами вполне удовлетворительно. Когда же они будут разрешены, терапия невритов сделает еще один крупный шаг вперед.

Я набросал перед вами картину, так сказать, идеальной терапии невритов. Вы спросите, что же из этой программы-максимум достигнуто? Ответ будет печальный: очень мало. Это как бы декларация о законах будущей терапии, но не самый кодекс законов.

Какая же цена такой декларации, если за ней не стоит система конкретных указаний, руководящих действиями врача?

Такая, как всякой декларации: без нее немыслимо составление кодекса. Это есть план, к осуществлению которого мы все должны стремиться, хотя поневоле на каждом шагу приходится от него отступать.

Но если такой идеальной терапии не существует, значит ли это, что мы бессильны в борьбе с невритами, что мы являемся просто пассивными созерцателями болезни, а не активными борцами с нею?

Разумеется, нет. Если угодно, для большинства болезней в самых различных специальностях еще не существует вполне рациональной терапии, и тем не менее мы лечим больных, и не без успеха. Эмпиризм, даже порою грубый, сплошь и рядом довольно удовлетворительно восполняет пробелы точного знания. И для терапии невритов мы имеем большое количество чисто эмпирических методов, которые довольно удовлетворительна выполняют свое назначение.

Перейду к описанию этих методов и начну с лечения полиневритов.

Если дело идет о токсическом полиневрите, то первое, что надо сделать, это прекратить поступление яда в организм. Алкоголику нужно воспретить всякое употребление спиртных напитков, даже самых легких. При свинцовых полиневритах профессионального происхождения больной должен оставить свою профессию; то же бывает необходимо и при отравлении другими ядами.

При острых отравлениях, разумеется, не может быть речи о такой профилактике.

При полиневритах, возникающих во время какой-нибудь инфекции, на первом плане надо поставить лечение основного страдания. Особенно это относится к дифтерийным полиневритам, при которых иногда просматривается дифтерия, и больной остается без сывороточного лечения.

Необходимо строго проводить на практике тот принцип, что больному с полиневритом на время лечения необходимо постельное содержание.

В начальных стадиях болезни, когда явления еще нарастают и максимум их еще не определился, нужно быть осторожным в назначении таких энергичных мероприятий, как горячие ванны, общие световые ванны и т. п.

В это время лучше всего симптоматически бороться с такими явлениями, как постоянная у полиневритиков бессонница и боли в конечностях. Для этой цели пользуются обычным арсеналом наших antineuralgica и снотворных.

Очень важен вопрос о питании больных. Давно известно, что усиленное питание, откармливание больных очень хорошо влияет на течение полиневрита. На основании своего опыта я настоятельно рекомендую вам использование этого принципа. Только использование это должно совершаться строго рационально. Недостаточно сказать частному больному: питайтесь хорошо, или выписать больничному пациенту добавочную порцию. Необходимо вести точный учет всего суточного пайка больного и следить за тем, чтобы он не спускался ниже 2 500 калорий, а если возможно, то довести его до 3000 калорий. Если нет тяжелой анорексии, то это удается без особого труда. Для этого надо пользоваться пищей высокой калорийности — яйца, сахар, полноценные белки вроде творога и т. п., — причем она должна быть легко усвояемой и мало объемистой для того, чтобы не вызывать скоро чувства насыщения. Технические детали этого вопроса я предполагаю известными вам из курса общей Терапии, и потому на них больше не останавливаюсь. Само собой разумеется, что результаты должны проверяться регулярными взвешиваниями.

С первых же дней болезни надо следить за тем, чтобы у больного не было отвисания стоп в положении pes equinus. Для этого проще всего класть на постель скамеечку и укреплять с таким расчетом, чтобы подошвы больного все время упирались в нее и были расположены под прямым углом к голени.

Для той же цели употребляют особые корзинки, которые прикрывают стопы больного и защищают их от надавливания одеялом и оттягивания книзу. Без этой предосторожности с течением времени образуются ретракция икры и стойкая контрактура.

По прошествии острой стадии можно быть уже более активным и начать применение физической терапии.

Если нет определенных противопоказаний со стороны сердца, то надо начать применение горячих ванн с последующим потением. Хорошо действуют ванны в 37° в течение 5 минут три раза в неделю. После них больной укутывается в палате одеялами, пьет горячий чай, настой малины или липового цвета и потеет в течение 1 — 2 часов.

Полезно также делать ежедневно пли через день теплые клизмы из 2 — 3 стаканов физиологического раствора. Больной, лежа на боку, задерживает эту клизму насколько возможно дольше, в результате чего довольно значительно увеличивается диурез.

В дни, когда нет ванны, т. е. также 3 раза в неделю, полезно применять электризацию. Есть много способов выполнять эту процедуру. Идеальной, но, к сожалению, не всегда выполнимой надо считать следующую технику,

Электризация производится врачом. Я не знаю более злостного обыкновения, чем поручать это дело фельдшерскому персоналу. Электризовать надо каждый нерв и каждую мышцу отдельно, пользуясь для этого электродом-прерывателем. Если мышцы реагируют на фарадический ток, т. е. если нет полной реакции перерождения, то лучше пользоваться фарадическим током, в противном же случае надо применять перерывы гальванического тока. Электризация с нерва имеет смысл, главным образом тогда, когда сохранилась непрямая возбудимость.

Другой способ, требующий уже дорогих установок, заключается в применении так называемой четырехкамерной ванны. Конечности больного погружаются в четыре ванны с теплой водой, через которую пропускается нужный вид тока.

Дальше следует применение массажа. В острой стадии нарастания-симптомов его лучше избегать, позднее же он является очень уместным. Хорошо его чередовать с электризацией, применяя поочередно то одну, то другую процедуру.

Механизм действия всех этих физических методов лечения я разбирать не буду, предполагая это известным из курса общей терапии. Перейду к фармакологическому лечению. Репертуар его, к сожалению, невелик.

На первом плане надо поставить применение препаратов стрихнина в виде инъекций. Разовая доза должна быть высокая — от 3 до 8 мг Strychnini nitrici. Очень хорошим техническим вариантом является такой порядок, когда такие дозы вводятся не ежедневно, а непосредственно перед ванной. Если почему-либо это невозможно, приходится применять ежедневные инъекции в дозах от 2 до 4 мг. Следует также применять лечение железом, препаратами хинина, лецитином, фитином. Мышьяка я советую избегать, так как мне не раз приходилось видеть от него заметное ухудшение.

При свинцовых полиневритах многие рекомендуют препараты иода.

Для лечения остаточных симптомов, которые иногда держатся очень долго и упорно, можно рекомендовать грязевые курорты или грязевое лечение в больничной обстановке.

Весь перечисленный арсенал лечебных приемов уместен главным образом при очень распространенных процессах, при полиневритах.

При изолированных мононевритах большей частью достаточно бывает применения электризации и массажа.

Особняком стоят травматические невриты с образованием рубца на месте травмы. В громадном большинстве случаев консервативное лечение остается без успеха, и последний наблюдается только в очень незначительном проценте всех наблюдений. Поэтому обычно приходится рекомендовать больному сначала оперативное пособие, состоящее в удалении рубца без перерезки нерва (невролиз) или в вырезания всего поврежденного участка нерва с последующим сшиванием концов (резекпия нерва). И только после такой операции приходится начинать применение всех тех лечебных методов, которые я вам только что описал.

Если бы теперь, заканчивая изучение невритов и полиневритов, вы спросили, какова в общем Прогностика этих страданий при современной технике лечения, — я бы ответил так.

Если исключить травматические невриты, дающие в массе плохое предсказание, то большинство невритов и полиневритов принадлежит к случаям вполне излечимым. Правда болезнь вследствие несовершенства теперешней терапии часто затягивается надолго, но большая часть наших пациентов этой категории выздоравливает вполне. В меньшинстве случаев наблюдаются все градации — от частичного успеха разных степеней вплоть до полного неуспеха.

Смертельный исход наблюдается главным образом при тяжелых полиневритах и в редких случаях при поражении таких жизненно важных нервов, как блуждающий нерв и нерв грудобрюшной преграды,