КОНТРАКТУРЫ

Нам предстоит рассмотреть еще одну группу симптомов, в происхождении которых участвуют и двигательная и чувствующая сфера разом, — это контрактуры,

Контрактурой называется неправильная установка какой-нибудь части тела в зависимости от ненормальной работы окружающих мышц.

Контрактуры, зависящие от органических заболеваний нервной системы, принято делить на пассивные, или паралитические, и активные, или спастические.

ПАССИВНЫЕ КОНТРАКТУРЫ

Нормальное пассивное положение каждого участка тела — руки, ноги — зависит от соотношения тех сил, с которой каждая мышца тянет в свою сторону различные отделы конечности. А эта сила для каждой мышцы определяется состоянием ее тонуса.

Если тонус известной мышечной группы ослабевает, здоровые мышцы возьмут верх и выведут конечность из ее нормальной установки. Так бывает при периферических параличах, которые, как вы уже знаете, сопровождаются понижением тонуса в парализованных мышцах. Так как каждый нерв или корешок снабжает всегда определенную группу мышц а каждая мышца имеет определенную функцию, — повреждение известного нерва создает всегда одни и те же типичные контрактуры. Внешний вид таких контрактур бывает настолько характерен, что они делаются уже симптомами и служат немаловажным подспорьем при постановке диагноза.

Рис. 35. Контрактура при поражении локтевого нерва (п. ulnans).

Опишу вам наиболее частые контрактуры.

При параличе локтевого нерва парализуются между прочим межкостные мышцы. Функция их, как вы знаете, — сгибание основных фаланг и разгибание остальных. Эта функция утратится, и тонус межкостных мышц резко понизится.

Тогда антагонисты возьмут верх и перетянут каждую фалангу в противоположном направлении. Основные фаланги придут в положение гиперэкстензии, а остальные — в положение флексии. Если вы придадите своей руке соответствующую позу, вы увидите, что она будет напоминать птичью лапу. отсюда название для этой контрактуры — «птичья лапа» (рис. 35).

При параличе срединного нерва выпадает тоническая тяга сгибателей пальцев, а также оппозиция большого пальца. В результате этого вся ладонь и пальцы приобретают своеобразно плоский вид, и образующаяся контрактура получила по внешнему сходству название «обезьяньей лапы» (рис. 36).

Рис. 36. Комбинированный паралич срединного и локтевого нервов.

При параличе перонеальной группы перетягивают своим тонусом икроножные мышцы, и создается контрактура, известная под названием «конской стопы» (pes equinus).

Помимо перевеса в тонусе на стороне здоровых мышц, контрактуры поддерживаются еще тем обстоятельством, что с течением времени в этих мышцах развивается ряд изменений: они вследствие сближения своих точек прикрепления подвергаются стойкому укорочению, ретракции.

АКТИВНЫЕ КОНТРАКТУРЫ

При центральных параличах тонус повышается во всех мышцах, но вследствие причин, о которых я буду говорить дальше, одни мышцы с большим постоянством перетягивают другие, в результате чего возникает ряд типичных контрактур. Такие контрактуры изучены главным образом на случаях церебральных гемиплегий и получили поэтому название «гемиплегических контрактур», хотя они могут быть и при спинальных процессах.

Об этих контрактурах я уже, в сущности, сказал самое главное, когда говорил о церебральном распределении паралича, и теперь мне остается только вкратце повторить сказанное.

В руке гемиплегика контрактуры имеют такой вид: 1) плечо отведено ют грудной клетки и повернуто кнутри; 2) предплечье согнуто в локте и пронировано, 3) кисть и пальцы согнуты.

В ноге контрактура имеет такой вид: 1) нога разогнута в тазобедреном и коленном суставах, 2) стопа согнута в голеностопном суставе и несколько подвернута кнутри.

Механизм происхождения гемиплегических контрактур есть один из тех вопросов, над которыми невропатологи работают уже много лет и до сих пор не могут добиться правильного решения.

Одна из наиболее распространенных теорий представляет дело в таком виде. С перерывом центральных приводов, мышцы оказываются в значительной степени изолированными от волевых влияний и предоставленными, так сказать, самим себе. Вследствие этого их взаимные отношения начинают регулироваться «правом сильного», и поза конечности определяется соотношением сил отдельных мышечных групп. Но различные мышечные группы имеют разную силу — как результат особенностей образа жизни данного вида. Так, например, человек отличается от других видов животных между прочим вертикальным положением своего тела. Для того чтобы оно осуществилось, необходима усиленная тяга: 1) разгибателей бедра — ягодичных мышц и 2) разгибателей колена.

Такое превосходство в силе указанных мышечных групп должно было подготовляться длительной филогенетической тренировкой, если можно так выразиться. И с того момента, когда наш четвероногий прародитель окончательно стал на задние лапы, преобладание в силе разгибательных групп конечности — «удлинителей ноги» — сделалось на много времени — до какой нибудь новой перемены позы — фактором, определяющим как норму статики и динамики, так и их патологию. Как у здорового человека «удлинители ноги» произвольно работают больше других, так и у гемиплегика они тонически работают больше своих антагонистов, а в результате этого получается типичная гемиплегическая контрактура в ноге.

В руке играет роль другой фактор. Передние лапы громадного большинства четвероногих выполняют главным образом хватательные функции, в основе которых лежит работа сгибательных мышечных групп. Движения разгибательные, имеющие в своей биологической основе отталкивание как защитный акт, играют уже меньшую роль; а для человека созданные им культурные условия жизни еще больше ослабили нужду в повседневном применении защитных отталкивательных движений. Современная культура сама защищает человека, и под такой защитой ему остается только одно — производить как можно больше хватательных движений, развивать сгибательные группы мышц. Он это и делает, в результате чего эти группы оказываются на руке сильнее и в норме и в патологии. В последнем случае они создают типичную гемиплегическую контрактуру руки, где перетягивают «укоротители» конечности.

Эта теория, несмотря на все свои изъяны, наиболее удовлетворительно объясняет клинические факты; ряд других теорий содержит еще больше противоречий, и потому от разбора их я воздержусь.

Но прежде чем перейти к дальнейшему изложению, я хочу подчеркнуть основную мысль только что приведенной мною концепции. Она полагает центр тяжести вопроса в соотношении сил мышц, и притом действующих без участия пирамидного пути, т. е. действующих по типу рефлекса. Если вы вспомните, что самый тонус мы рассматривали как явление по преимуществу рефлекторное, то вы согласитесь, что в гемиплегической контрактуре рефлекторные моменты играют преобладающую роль.

С этой точки зрения приобретает особый интерес вопрос о том, не влияют ли каким-нибудь образом на гемиплегическую контрактуру чувствующие раздражения, сенсорные факторы, которым принадлежит основная роль во всех рефлекторных процессах.

Клиника уже давно ответила на этот вопрос утвердительно.

Тепло, т. е. термические впечатления известного вида, расслабляет контрактуры, а холод их усиливает. Пассивные движения, производимые медленно и осторожно, т.е. импульсы из области глубокой чувствительности, также расслабляют контрактуры. На этих фактах между прочим основано применение теплых ванн и пассивной гимнастики у гемиплегиков.

Делались опыты со впрыскиванием в полость позвоночника анестезирующих веществ, которые, прерывая проводимость задних корешков, понижают деятельность рефлекторных дуг; в результате таких опытов контрактуры на некоторое время ослабевают.

Наконец, хирурги, основываясь на всех этих данных, производят перерезку задних корешков для ноги и руки при спастических параличах. В результате этой так называемой операции Ферстера (Porster) контрактуры исчезают.

Такое вмешательство может быть приравнено к эксперименту, имеющему целью проверку этой теории на человеке.

На основании всего сказанного следует заключить, что в происхождении всех вообще контрактур механизмы типа рефлексов играют наиболее важную роль, являются если и не единственными, то самыми существенными. .

Кроме органических контрактур существуют еще функциональные, наблюдающиеся преимущественно при истерии. Клиника их очень разнообразна и не укладывается сейчас в какие-нибудь строго определенные рамки. С этими контрактурами вам легче будет ознакомиться в курсе клиники нервных болезней. Что касается их патогенеза, то он остается совершенно неизвестным до настоящего времени. Можно только сказать, что, по-видимому, психологические моменты играют очень важную роль как в возникновении самой контрактуры, так и в определении ее формы.

На очереди у нас стоит разбор так называемых тазовых расстройств. Он невозможен без предварительного знакомства с анатомией и физиологией симпатической системы. Вот почему я должен сделать отступление и сообщить вам хотя бы только самые главные сведения в этой области.