клиническая картина и формы

Это острое инфекционное заболевание, наблюдающееся иногда спорадически, иногда эпидемически, поражает преимущественно детей и состоит в воспаяении главным образом мягкой мозговой оболочки с образованием гнойного выпота в спинномозговую полость.

Клиническая картина этой болезни довольно сложна и кроме того подвержена большим колебаниям в зависимости от разных причин: она, как принято говорить, довольно полиморфна. Чтобы вы не растерялись от этой сложности и не запутались в этом разнообразии, я прибегну к приему, которым я не раз пользовался на протяжении всего курса: я вкратце опишу вам картину сравнительно типичного и простого случая, а затем разберу возможные уклонения от этого типа.

Итак, типичным вашим пациентом чаще всего будет ребенок или подросток. Из анамнеза вы узнаете, что болезнь у него началась внезапно или почти внезапно: приблизительно одинаково часто наблюдается и наличность предвестников продромальных явлений и их отсутствие.

Если эти продромальные явления были, то мать опишет вам их в виде жалоб ребенка на разнообразные боли — в конечностях, в затылке, в голове, — в виде небольшого поноса, отдельных приступов рвоты, легкого-повышения температуры и изменения общего самочувствия: ребенок стал: вялым и в то же время раздражительным, немножко грустным, перестал играть и бегать. Если он мал, то он оставляет свое детское времяпровождение, старается забраться к матери на колени и сидеть там, что называется, прикорнувши.

Самый взрыв болезненных явлений часто происходит под вечер или ночью. Быстро поднимается температура до 39° или даже выше, появляются сильная головная боль, рвота, часто — общие судороги и бред. Так пройдет эта тяжелая ночь, и на следующий день вы найдете у ребенка картину первых стадий менингита.

В нее входят прежде всего, симптомы со стороны чувствующей сферы в виде различных явлений раздражения. Ребенок, если он в сознании, жалуется на массу болевых ощущений — боли в голове, в спине, в конечностях. Если сознание у него затемнено, то о существовании таких болей можно судить по частым стонам и крикам больного. по-видимому боли эти могут быть очень сильными, так как иногда дети непрерывно кричат целые сутки, теряют в конце концов голос от этого крика и поневоле затихают.

Кроме болей наблюдаются очень распространенные гиперестезии. Резко болезненно слабое поколачивание по позвоночнику и черепу, надавливане на мышцы и даже легкое прикосновение к коже. Болезненно бывает дже прикосновение простыни, которую пациенты стремятся сбросить с себя.

Затем вы найдете явления раздражения со стороны двигательной сферы. Классическим симптомом является контрактура затылочных мышц — один из самых ранних признаков. Начальная ее форма состоит в том, что пассивные движения головы во всех направлениях совершаются с некоторым затруднением, но особенно сильно это затруднение при попытке нагнуть голову кпереди. В этом случае спазм затылочных мышц может быть настолько силен, что, подложив ладонь под затылок больного, можно его приподнять над кроватью, и голова все-таки не пригнется кпереди.

Как и можно ожидать, все манипуляции такого рода очень болезненны. В последующие дни спазм затылочных мышц может увеличиться настолько, что голова запрокидывается назад и стойко фиксируется в этом положении.

Кроме затылочных мышц спазм наблюдается и в мышцах спины. При легких начальных формах их туловище держится прямо, как палка, и попытки согнуть его кпереди также встречают сопротивление. Этот симптом называется orthotonus. В дальнейшем течении болезни контрактура может силиться настолько, что туловище дугообразно изогнется кзади, образуя более или менее сильный лордоз. Такой симптом называется opisthotonus.

К категории тех же явлений раздражения в двигательной сфере относится еще один очень популярный признак — так называемый симптом Кернига. Он наблюдается очень часто, — может быть, всегда, — и появляется очень рано, так что о нем вы не должны забывать в первые периоды болезни. Сущность его состоит в том, что больному нельзя согнуть в бедре ногу, если она выпрямлена в колене: сгибание бедра совершается при такой попытке в небольшом объеме из-за того, что возникает напряжение мышц задней поверхности ноги. Но стоит вам согнуть ногу в колене, и вы легко согнете бедро — вплоть до соприкосновения его с животом.

Еще два симптома со стороны двигательной сферы. Один наблюдается в самые первые периоды болезни, и суть его лучше всего определить названием двигательного возбуждения. Больной все время мечется по постели, совершает массу беспорядочных и бесцельных движений, хватается за все, что ему подвернется, разбрасывает постельные принадлежности — и так без конца.

Немного позже в эту картину двигательного возбуждения постепенно прокрадываются элементы чего-то более устойчивого и однообразного — как бы предвестник будущих явлений выпадения. Беспорядочных движений становится меньше; вместо метаний по постели появляется довольно стереотипная поза: больной лежит все время на боку, голова у него запрокинута кзади, а ноги согнуты в коленях и прижаты к животу, как у ребенка, когда ему холодно и он ежится под одеялом.

Со стороны черепных нервов вы также найдете сначала явления раздражения — двигательного и чувствующего. У больного повышена восприимчивость к звуковым и световым впечатлениям: всякий шум или яркий свет вызывает болезненные гримасы на лице, усиливает двигательное беспокойство, иногда вызывает судороги.

Со стороны же двигательных нервов можно видеть подергивания в лице, раздражение VII пары, а также иногда судороги жевательных мышц — тризм — как результат раздражения V пары. В рефлекторной сфере первые дни имеется такая картина: сухожильные рефлексы или сразу же угасают или сохраняются и даже иногда бывают повышены. Эти две диаметрально противоположные картины наблюдаются приблизительно одинаково часто.

Из кожных рефлексов брюшной чаще отсутствует, а подошвенный чаще сохраняется.

Изредка бывает налицо рефлекс Бабинского.

О состоянии тазовых органов нелегко судить, потому что сознание больных бывает нередко затемнено. Иногда больные мочатся и испражняются под себя, иногда наблюдаются запоры и изредка — задержание мочи. Но наряду с этим можно видеть — по крайней мере в периоде ясного сознания — вполне нормальную деятельность этой сферы. В области трофической и вазомоторной вы часто увидите один симптом, которому не без основания придают даже дифференциально-диагностическое значение, — herpes. Он высыпает на губах, на крыльях носа, по всему лицу, на слизистых оболочках. Срок его появления различен, — начиная со второго дня болезни и до конца первой недели.

Другой симптом той же категории — это различные высыпи. напоминающие то тифозную сыпь, то коревую, то скарлатинозную. Эти высыпания наблюдаются то на животе, то на груди или туловище, то на сгибательных поверхностях конечностей, то на разгибательных. Появляются они рано, держатся недолго и быстро исчезают. Характерным для них является эта нетипичность в смысле морфологии и локализации, а также их мимолетность.

Наконец последнее, что вам придется выяснить, — это состояние сознания. Оно может быть в разных стадиях болезни вполне ясным, может быть и затемнено, если дело идет о тяжелой форме болезни. Часто наблюдается пестрая смена этих состояний: вы расспрашиваете больного и получаете толковые ответы; но стоит вам прекратить разговор, и больной начинает бредить, что-то шептать, задавать окружающим странные вопросы Но в общем можно сказать, что первое время сознание поражено непропорционально слабо по сравнению к картиной в соматической сфере.

Высокая температура — между 39° и 40° — будет тем последним симптомом, который даст вам основание предположить менингит, и вам остается только путем поясничного прокола окончательно удостовериться в этом и, кроме того, выяснить этиологию болезни.

Поясничный прокол покажет вам, что спинальная жидкость находится под повышенным давлением и что по внешнему виду она мутновата, особенно через 2 — 3 дня после начала болезни.

Реакция Нонне-Аппельта обычно положительная, т. е. количество белка увеличено. Количество форменных элементов увеличено, т.е. имеется так называемый плеоцитоз. Если пункция сделана очень скоро после начала заболевания, то могут преобладать лимфоциты. Но как только болезнь вполне сформируется, чаще всего — хотя не абсолютно постоянно — преобладающим элементом являются полинуклеарные лейкоциты. Отсюда школьная формула, верная часто, но не всегда: для эпидемического менингита характерен полинуклеоз в спинномозговой жидкости.

И, наконец, частью бактериологически, частью путем посевов вы можете обнаружить особого паразита — это так называемый менингококк Вейксельбаума, diplococcus intracellularis meningitidis.

Для полноты изучения нужно исследовать еще кровь пациента. Эта сторона дела еще не выяснена вполне точно, но вы можете получить кое-какие опорные точки для диагноза в сомнительных случаях. В крови вы найдете довольно большой лейкоцитоз, причем преобладающим элементом будут полинуклеарные клетки. Считается также характерным полное или почти полное исчезновение эозинофилов.

К сожалению, диагностическая ценность этих симптомов уменьшается тем, что они бывают ясно выражены только в разгаре болезни, между тем как для успеха лечения диагноз должен быть поставлен возможно раньше. По мере стихания острого периода картина крови постепенно приходит к норме.

Я набросал вам картину главным образом первых стадий болезни. В дальнейшем она меняется довольно существенно, и вам надо знать эти перемены.

Вы видели, что в начале болезни все ее симптомы представляли явления раздражения — двигательного и чувствующего. Вся нервная система, подвергнувшись действию инфекции, первое время реагировала на это воздействие симптомами раздражения. Здесь в самых общих чертах сказывается основной биологический закон, по которому всякое ненормальное воздействие на клетки и ткани действует сначала возбуждающим, а затем парализующим образом.

Если такая аналогия здесь подходит, то в дальнейших стадиях болезни надо ожидать явления выпадения. Они действительно наступают, и ими характеризуется второй период болезни.

Последний без резкой границы постепенно намечается к концу первой недели болезни. Степень явлений выпадения может быть очень различна в разных областях, и отдельные симптомы такого рода возникают в самой пестрой последовательности. Легче всего их отметить в двигательной сфере так как их проявления, параличи, видны на-глаз.

Такие параличи появляются чаще всего в области черепных нервов. В общем почти каждый нерв может быть парализован, но некоторые являются особенно излюбленными — это нервы глазных мышц, т.е. III, IV и VI пары, а также лицевой и слуховой нервы.

В конечностях параличи бывают или типа церебрального, т. е. в виде гемиплегии, или спинального в виде параплегии. Гораздо реже наблюдаются параличи корешкового типа, нервного и даже полиомиэлитического, т. е, в зависимости от повреждения клеток передних рогов.

У этих параличей есть свои особенности течения. Так, например, они не сразу устанавливаются, а, появившись, могут скоро исчезнуть, затем появиться еще раз на некоторое время и в конце концов сделаться стойкими. Особенно заметно это на черепных нервах. Вначале вы, например, можете увидеть парез отводящего нерва, которого на следующий день не окажется, а еще через день он появится и сделается уже стойким.

Впрочем и эта стойкость очень относительна: по мере улучшения состояния больного такие параличи в большинстве случаев проходят без следа, и только в незначительном проценте они действительно остаются навсегда.

Кроме появления параличей идут на убыль симптомы двигательного возбуждения: больные меньше мечутся по постели, меньше кричат, наоборот, они большую часть времени проводят в однообразной позе, которую я описал.

Выпадение в чувствующей сфере доказать трудно, так как психическое состояние больных затрудняет исследование. Однако же часто можно заметить, что гиперестезия стала меньше и что больного можно гораздо свободнее трогать, переворачивать и т. д. А с другой стороны, когда больной приходит в себя и его можно точно поисследовать, иногда обнаруживаются анестезия с тем или иным распределением. Естественней всего допустить, что они образовались именно в этот период, так как в более раннем их заведомо не было.

Состояние рефлексов меняется в двух противоположных направлениях. У одних больных они постепенно угасают один за другим, и это с известным основанием считается дурным прогностическим признаком. У других же, наоборот, начиная со второй недели рефлексы даже постепенно восстанавливаются.

Изредка наблюдаются патологические рефлексы, указывающие на то, что случайно процесс повредил пирамиду.

Психическая сфера, в которой сначала преобладали явления возбуждения, в это время бывает угнетена: больные лежат без сознания, уже почти ничего не говорят, не воспринимают окружающего.

Понижается и трофизм тканей, так как в это время иногда начинают появляться пролежни. Возможно, что понижение трофизма тканей, ослабление их жизнедеятельности лежат и в основе так называемых осложнений, которые появляются в этом периоде. Это — воспалительные процессы в среднем или внутреннем ухе, в глазу, в различных внутренних органах, в суставах и т. д.

Угнетение всех .функций постепенно нарастает, и больной погибает, в среднем; к концу второй недели.

Все, что я вам описал, составляет картину эпидемического менингита средней тяжести и притом предоставленного, так сказать, самому себе, своему естественному течению.

Но менингококковая инфекция, вообще довольно полиморфная в своих проявлениях, дает несколько клинических вариантов, и их надо знать, ввиду практической важности знакомства с менингитом.

В начале эпидемии иногда наблюдается так называемая молниеносная форма менингита, meningitis siderans.

Если вы отчетливо усвоили все, что я сказал, вам будет легче представить себе картину этой формы, когда я отмечу, чем она отличается от предыдущей.

При молниеносном менингите нет предвестников или по крайней мере их нельзя уловить. Болезнь в течение 2 — 3 часов достигает самых высоких степеней: наблюдаются сильная головная боль, рвота, приступы общих судорог, бессознательное состояние, температура за 40°.

Отсутствует или почти отсутствует ригидность затылочных мышц. Почти всегда в спинномозговой жидкости не оказывается менингококка.

На основании чего же ставится в таком случае диагноз менингита, который потом выясняется на вскрытии? Такой диагноз очень труден и редко бывает правильным. Основание для него даст наличность хотя бы начинающейся эпидемии этой болезни, случай менингита где-нибудь по соседству, в школе, где учится ребенок, и т. п.

Затем имеет значение то обстоятельство, что картина болезни все-таки носит характер церебрального симптомокомплекса с отдельными менингитическими симптомами, но без видимой причины и видимых условий возникновения. Нельзя оставлять без внимания и типичность тех отрицательных признаков, о которых я сказал.

Из положительных признаков большое значение придают подкожным кровоизлияниям, которые в этих случаях наблюдаются в разных местах, особенно на животе.

Иногда наблюдаются кроме того кровоизлияния в разные внутренние органы; поэтому не надо забывать о соответствующих симптомах.

Вся болезнь тянется сутки-двое и оканчивается, как правило, смертью.

Другим полюсом является хроническая форма менингита, обычно ведущая к водянке мозга.

Ее диагностировать нетрудно, так как она начинается и протекает как типичная форма менингита. Дело идет так, как будто случай должен окончиться выздоровлением, т. е. к концу 2-й недели спадает температура и стихают, но не проходят совсем нервные явления. После некоторого периода относительного улучшения вдруг обостряются мозговые симптомы, и затем постепенно вырисовывается картина мозговой водянки.

Ребенок делается апатичным, подавленным, сознание его явно угнетено, в конечностях появляются тонические спазмы, развивается своеобразная кахексия с прогрессивным похуданием, шелушением кожи, развитием пролежней.

Все это с колебаниями нарастает в течение ряда месяцев и заканчивается гибелью ребенка.

Большое практическое значение имеет так называемый менингококковый сепсис — такая картина, когда менингококк находится не только в полости позвоночного канала, но и в крови. С этой формой связан один принципиальный вопрос, очень интересный и важный, но, к сожалению, до сих пор не решенный. Существует мнение, что всякий менингит в начальной стадии является септическим заболеванием, т. е. менингококки сначала циркулируют в крови, а затем исчезают из нее и оседают в оболочках. В отдельных случаях такую последовательность удается доказать для менингококковой инфекции. Кроме того ее сравнительно не редко можно наблюдать при другом инфекционном заболевании нервной системы — летаргическом энцефалите.

Следовательно, говоря вообще, такой тип эволюции инфекций, поражающих нервную систему, сомнению не подлежит. Спорным остается только вопрос: всегда ли так бывает или только иногда. Вместе с тем возникает и другой вопрос: может ли наблюдаться нечто похожее на незаконченный ход. этого процесса?

Для менингококковой инфекции это значит следующее: может ли этот паразит, явно органотропный по отношению к оболочкам, все-таки не дойти до оболочек и остаться только в крови, давая, строго говоря, один только сепсис без менингита?

Этот второй вопрос также не решен. Вследствие наличности таких пробелов в основных пунктах менингококковый сепсис остается мало изученным и клинически.

Как же все-таки представлять себе его клиническую картину? По-видимому она еще более полиморфна, чем картина менингита, и здесь можно говорить о нескольких типах.

Во-первых, существует предположение, что молниеносный менингит, meningitis siderans, есть один из клинических типов менингококкового сепсиса, вызванного особо вирулентным паразитом. Если бы такое предположение оказалось вполне верным, то это серьезным образом отразилось бы на плане терапии, которая, как вы скоро услышите, располагает могучим средством для борьбы с болезнью.

Во-вторых, сепсис иногда обнаруживается в случаях менингита, принявшего хроническое течение с ремиссиями, интермиссиями, обострениями и т. д. Если бы нужно было сравнение, я сравнил бы картину менингита такого типа, колебания его симптомов с температурной кривой септического больного. Поэтому, если вы встретите затяжную форму эпидемического менингита с большими колебаниями симптомов, не забывайте о возможности сепсиса и неоднократно исследуйте кровь на присутствие менингококков.

Еще один тип, характеризуется тем, что у больного много недель имеется картина неправильной и необъяснимой лихорадки, и только под конец развивается менингит.

Вероятно существуют и другие, еще не изученные типы, так как все вообще сепсисы очень разнообразны в своих клинических проявлениях. Если у вас возникнет подозрение на сепсис, не забывайте одного обстоятельства, которое может вам послужить некоторой руководящей нитью: менингококковый сепсис богат осложнениями со стороны разных органов, кровотечениями в них, различными кожными высыпями и т. п. Если такого рода симптомы вам встретятся, обратите особенное внимание на бактериологическое исследование крови.

Есть еще один тип менингита, больше интересный теоретически, чем важный практически, — это амбулаторный, или абортивный, менингит. Такие случаи наблюдаются иногда в начале и в конце эпидемий, и диагностируются только случайно. Все дело ограничивается общим недомоганием, сходящим за инфлуэнцу — этого вечного «козла отпущения» всех легких, но непонятных инфекций. Иногда при тщательном исследовании можно отметить еле выраженные менингитические симптомы, которые, как и вся вообще болезнь, проходят без следа в несколько дней. И большим сюрпризом оказывается находка менингококков в спинномозговой жидкости, если почему-нибудь был сделан поясничный прокол.

Под конец эпидемии кроме того амбулаторные менингиты иногда дают изолированные параличи черепных нервов — особенно лицевого и слухового. При поверхностном исследовании такие случаи создают иллюзию или просто ревматического паралича лицевого нерва или какого-то темного процесса в слуховом нерве.

На этом я покончу обзор клиники эпидемического менингита и перейду к его патологической анатомии.