Опухоли

Вблизи спинного мозга и в самом его веществе могут развиваться различные новообразования. В одних случаях — это опухоли первичные,. т. е. развившиеся здесь же на месте, в других — метастазы, занесенные из каких-нибудь органов.

Если дело идет об опухоли в самом веществе спинного мозга — так называемой интрамедуллярной, то картина болезни складывается частью из процесса разрушения ткани спинного мозга, частью из его сдавления.

Если опухоль развивается вне спинного мозга, так называемая экстрамедуллярная опухоль, — то дело идет уже исключительно о сдавлении нервного вещества.

В самых грубых чертах оба процесса дают картину поперечного миэлита — по крайней мере в конечных стадиях заболевания. Однако так характеризовать клиническую картину болезни можно только в самых грубых чертах, фактически же она, во-первых, гораздо сложнее, а во-вторых, различна в разные стадии болезни.

Так как спинальные опухоли последнее время стали доступны хирургическому вмешательству, то они превратились из патологоанатомической: редкости в довольно важную клиническую единицу, требующую раннего и очень точного диагноза. К сожалению, описать картину болезни нелегко: она. очень разнообразна и с тру дом укладывается в рамки какой-нибудь схемы.

Подробный критический разбор всех частностей поэтому невозможен в элементарном курсе, и все, что я могу сделать, это изобразить вам полусхематически один из наиболее изученных типов болезни, а затем вкратце указать возможные варианты.

В целях изложения я выберу для такого примерного описания те случаи, когда опухоль развивается в пространстве между твердой и мягкой мозговыми оболочками, т. е. случаи экстрамедуллярных опухолей. Для простоты схемы представьте себе, что опухоль локализуется где-нибудь-в грудном отделе.

Если даже она не с самого начала разовьется в корешке, то очень скоро она дойдет до какого-нибудь чувствующего корешка и начнет его раздражать.

При локализации процесса сбоку спинного мозга это даст корешковые явления с одной стороны туловища: картину межреберной невралгии, ощущение полупояса парестезий.

Так действительно может быть, и это будет соответствовать первой; так называемой невралгической стадии болезни.

Если вы усвоили идею этого явления, то вам будет легко понять его различные варианты, имеющие место в действительности. Раздражаться ;может . не один корешок, а несколько, если опухоль будет вытянутой, продолговатой формы: невралгия в таком случае будет выражена в пределах нескольких межреберных нервов, а негодного.

Она может быть двусторонней, и тогда дело будет идти о поясе ирритативных явлений, а не о полупоясе. Степень раздражения может быть очень различна, начиная от жестоких болей и кончая такими слабыми, что о них приходится допытываться у пациента.

Медленно растущие опухоли могут затянуть невралгическую стадию-болезни на несколько лет; быстро растущие превратят ее в почти мимолетный эпизод. Но рано или поздно опухоль увеличится до таких размеров, что начнет оказывать давление на спинной мозг и вызовет спинальные явления. При боковом положении опухоли такому сдавлению подвергнется сначала одна половина спинного мозга и даст картину половинного повреждения этого органа.

Вы знаете, что такая картина носит название паралича Броун-Секара.. Она состоит в развитии паралича на одной стороне и расстройств чувствительности на другой.

Такие картины также наблюдаются, и этот второй период болезни носит название стадии паралича Броун-Секара.

И степень отчетливости такого синдрома и его продолжительность довольно разнообразны.

Затем следует последняя стадия — стадия полной параплегии. В это время опухоль достигает таких размеров, что она сдавливает уже весь поперечник спинного мозга, давая картину поперечного миэлита. Дальше болезнь развивается только в сторону углубления всех симптомов: параличи делаются полными, расстройство тазовых органов достигает максимальных: степеней, появляются пролежни, и больной погибает так, как гибнут от тяжелого миэлита.

Я выбрал для описания одну из тех клинических картин, под которой протекают .экстрамедуллярные опухоли. Эта картина сравнительно резко и отчетливо очерчена, и потому легче поддается диагнозу. Бывают случаи, когда отдельные элементы в картине болезни выражены не так ясно или даже вовсе отсутствуют: то нет невралгической стадии или она неотчетлива и еле намечена, то отсутствует фаза паралича Броун-Секара и болезнь сразу дебютирует нарастающей параплегией, то вся картина вообще развивается просто по типу какого-то необъяснимого миэлита.

И последняя картина и та первая, с которой я начал свое описание, образуют как бы два полюса, между которыми располагается целый ряд всевозможных вариантов, всевозможных переходных форм.

Чем дальше картина болезни отходит от той, которую я выбрал для примерного описания, тем труднее диагноз, тем больше этот диагноз превращается из науки в искусство, если можно так выразиться. Разумеется, в кратком курсе невозможно разобрать все детали того материала, который сюда относится, и все, что я могу сделать, — это несколько задержаться на том же основном типе, с которого я начал изложение.

Если вы остановились на диагнозе экстрамедуллярной опухоли, то хирург потребует от вас точного сегментного диагноза, точного указания, на каком уровне опухоль лежит, так как без этого невозможно оперативное вмешательство.

Это очень трудный вопрос, и для решения его следует принимать в соображение следующие данные.

Иногда местоположению опухоли соответствует болезненность позвоночника при давлении. Поисследуйте больного на этот симптом и, если он есть, точно определите, какие позвонки болезненны.

Иногда над опухолью наблюдается понижение вибрационной чувствительности в позвонках. Не упускайте из виду и этого симптома.

Корешковые явления, если они выражены ясно и отчетливо, могут указывать, на уровне какого сегмента лежит опухоль. Но самым важным данным является верхний уровень анестезии. Если, например, этот уровень проходит через пупковую линию, т. е. соответствует 10-му грудному сегменту, то для определения действительного положения опухоли вы должны пойти выше по крайней мере на 2 сегмента и локализовать ее на 8-м или даже 7-м сегменте. Это зависит от того, что каждый кожный уровень, так называемая дерматома, получает иннервацию кроме основного сегмента, или корешка, еще от двух вышележащих. И для того, чтобы на высоте пупковой линии, на высоте 10-го сегмента, получилась анестезия, надо, чтобы были выключены из функции еще два вышележащих сегмента.

Когда вы определите сегмент, на уровне которого лежит опухоль, вы должны выяснить, какому позвонку этот сегмент соответствует.

Напомню, что нумерация сегментов и позвонков не совпадает: большинство сегментов лежит выше позвонка с соответствующим номером. Так, например, 7-й грудной сегмент лежит на границе 5-го и 6-го грудных позвонков, которые и должны быть вскрыты при операции (рис. 118).

Опухоль может лежать и над твердой мозговой оболочкой, может исходить из позвоночника, может даже лежать вне позвоночника и проникать в его полость через межпозвоночные отверстия. Все эти варианты отличаются друг от друга в смысле своей патологоанатомической природы, патогенеза и побочных симптомов. Что же касается неврологической картины, то она в самых общих чертах укладывается в рамки одного из вариантов того основного типа, который я только что вам описал.

Опухоль может, наконец, развиться первично в веществе самого спинного мозга; это тип так называемых интрамедуллярных опухолей. Диагностика этих случаев очень важна, так как такая локализация процесса, за редкими исключениями не допускает оперативного пособия, а хирурги обыкновенно настойчиво требуют сказать им, имеется ли опухоль экстрамедуллярная или интрамедуллярная. К сожалению, это большей частью бывает самым трудным делом, так как соответствующие дифференциально-диагностические признаки довольно шатки. В качестве таковых указывают на слабое развитие корешковых явлений, т.е. на отсутствие невралгической стадии, затем на неотчетливость фазы паралича Броун-Секара, да преобладание диссоциированных анестезий, на восходящее распространение процесса и, наконец, на сравнительную редкость этой локализации по сравнению с экстрамедуллярной. Вопросы патологической анатомии, патогенеза и этиологии самой опухоли совпадают с соответствующими главами в учении об опухолях вообще. Предполагая, что все это известно вам из патологической анатомии, я не буду лишний раз поднимать разговор на эту тему и коснусь лишь в двух словах анатомических изменений в самом спинном мозгу.

Рис. 118. Топографические соотношения между сегментами спинного мозга, телами позвонков» их остистыми отростками и выходами корешков.

Они сводятся к отеку мозга, очагам некроза и атрофии от сдавления.

Обращают на себя внимание слабое развитие воспалительной реакции и нередко поразительная сохранность нервного вещества даже после долгого прижатия.

Терапия возможна только в виде хирургического пособия при экстрамедуллярных опухолях — в виде ляминектомии и удаления новообразования.

Операции по поводу интрамедуллярных опухолей пока представляют исключительную редкость.

Что касается прогноза, то при операбельных опухолях крупные хирурги получают около 60% успеха. Из других же 50% большая часть больных погибает от операции, а меньшая часть, хотя и выживает, но улучшения не дает.

Спондилит, spondylitis. клиническая картина. По своей анатомической сущности спондилит является костным страданием: это — остеомиэлит одного или нескольких позвонков. В большинстве случаев процесс не выходит за пределы кости, и вся клиническая картина болезни относится к ведению хирурга или ортопеда. Но у небольшого процента больных дело не ограничивается этим, и в страдание вовлекается спинной мозг; такие случаи подлежат ведению невропатолога.

Опишу вам один из типичных случаев. Обычно дело идет об очень молодом человеке, чаще — о мужчине. Он расскажет вам, что уже несколько месяцев у него стала побаливать спина, особенно в среднем грудном отделе, на уровне 2 — 3-го позвонков, которые он вам укажет рукой. Эта боль постепенно нарастает. За последнее время она стала даже затруднять всякие движения позвоночника — при нагибании, при вставании, поворотах и т. п.

Затем соответственно уровню болезненных позвонков появилось чувство стягивания туловища как бы поясом. А в самое последнее время стали «дрожать ноги», появилась слабость в них. мочеиспускание сделалось затруднительным, развились запоры.

При осмотре больного вы нередко увидите прежде всего довольно характерную наружность. Она бывает двух типов. Иногда дело идет о так называемом торпидном типе туберкулезных: пухлое лицо с грубыми чертами и тупым выражением, дурного цвета кожа, неуклюжее и тоже какое-то пухлое сложение. Иногда же это бывает удивительно характерная внешность: худое бледное лицо с тонким крючковатым носом, тонкими синюшными «злыми» губами, большими заостренными ушами, — словом, типичное лицо горбуна. И все тело тоже обычно бывает худым, костлявым, с плохой мускулатурой.

Неврологическое обследование покажет вам легкий спастический парапарез: слабость в ногах с патологическими рефлексами. Во время изучения двигательной сферы вы заметите у больного своеобразные защитные приемы: он держит свой позвоночник прямо, как палку, явно оберегая его от всякого движения, так как это вызывает боль. Если ему нужно сесть или встать, он делает это медленно и осторожно, упираясь руками в бедра.

Чувствительность, как правило, расстроена, и распределяются эти расстройства по типу параанестезии. У самой верхней границы часто бывает поясок гиперестезии, а дальше книзу — или гипестезия, или анестезия, или пестрая смесь явлений выпадения и раздражения с довольно явственными корешковыми узорами.

«Субъективно — боли в спине и масса корешковых явлений, чувство пояса, всевозможные парестезии и боли в ногах.

Кроме того — расстройства со стороны тазовых органов, задержание мочи, запоры, расстройство половой деятельности.

Таким образом со стороны нервной системы вы увидите картину поперечного миэлита.

Вторую часть клинической картины составляют симптомы со стороны позвоночника. Методическое обследование его покажет, что один или чаще несколько позвонков болезненны при поколачивании. При надавливании на надплечья или на темя больного в них также возникает боль.

В начальных стадиях процесса рентгеновское исследование обнаруживает в этих позвонках ряд деструктивных процессов.

А в далеко зашедших случаях вы можете увидеть здесь и деформацию позвоночника — образование горба, так называемый gibbus. Подвижность позвоночника, как правило, резко ограничена, и все движения — вперед, назад и в стороны — сопровождаются болью. О тех защитных приемах, которыми пациент спасается от болей, я уже упоминал (рис. 119).

Такова картина начальных стадий болезни. В дальнейшем все явления нарастают и усиливаются. Прогрессирует кариозный процесс в позвоночнике, увеличивается его деформация, и парапарез превращается в полную параплегию с пролежнями, циститом и т. д.

Поражение позвонков, как всяких вообще костей, может вызываться различными инфекциями, но чаще всего туберкулезом, в подавляющем большинстве случаев спондилит по своей природе является туберкулезным. Вот почему для того описания, которое я только что сделал, я выбрал случай именно туберкулезного спондилита.

Рис. 119. Туберкулезный спондилит.

Дополню описание его клинической картины еще несколькими подробностями. Туберкулезный спондилит развивается главным образом в детстве или в молодости: у пожилых людей это страдание хотя и бывает, но очень редко.

Мужской пол поражается несколько чаще женского. В большинстве случаев туберкулез позвоночника является вторичным, занесенным из какого-нибудь другого очага. Это значит, что у таких больных помимо спондилита можно обнаружить еще где-нибудь туберкулезный процесс. Только изредка это не удается ни клинически, ни анатомически, и тогда приходится допускать возможность первичного туберкулеза позвонков.

Ближайшим поводом к вспышке костоеды позвоночника иногда являются травмы. Особенно часто это бывает с детьми, у которых болезнь развивается после падения или ушибов спины. У взрослых ту же роль играет иногда непосильная физическая работа и в частности подъемы больших тяжестей. Не особенно редко также ближайшей видимой причиной являются различные инфекционные болезни.

Чтобы покончить с клинической картиной болезни, мне остается сказать два слова о ее вариантах.

Я описал вам такой случай, когда кариозный процесс поражает грудные позвонки и соответственно этому дает картину дорзального миэлита. Но он может поразить и другие отделы позвоночника — шейный, поясничный.

В этих случаях по существу получится тоже картина миэлита, но только с теми особенностями, которые свойственны миэлиту шейному и поясничному. Вы помните, что эти особенности состоят в поражении периферического двигательного нейрона для рук или для ног. Другими словами, в картине спастической нижней параплегии или тетраплегии появляются еще атрофические параличи конечностей. И кроме того соответственно локализации процесса корешковые явления — боли и парастезии — будут особенно сильно выражены в конечностях.