ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мозжечок может быть ареною всех тех процессов, которые разыгрываются в любой части нервной системы, например в головном мозгу. Здесь могут быть размягчения, кровоизлияния, абсцессы, опухоли; здесь могут развиться воспаления; здесь, наконец, могут быть какие-то дегенерации и атрофии. Особенности этиологии и характера процесса в известной степени налагают свой отпечаток на картину болезни, но главной клинической чертой остаются все-таки признаки очаговые — так называемые очаговые симптомы. Наличность их в конце концов решает диагноз, и потому вопрос об этих симптомах и о технике их выявления становится решающим. Вот почему изложение этого отдела я начну с общей симптоматологии болезней мозжечка. Кое-что вам здесь известно из общей части, кое-что будет новым.

Мозжечок в норме оказывает влияние не только на движения произвольные в узком смысле этого слова, но и на такие слагаемые двигательных актов, которые относятся к типу рефлекторных, например тонус. Может быть, даже последний тип процессов составляет если не единственную, то по крайней мере главную функцию мозжечка. А произвольные движения расстраиваются при его болезнях главным образом постольку, поскольку расстроены рефлекторные элементы во всяком двигательном акте. Но как бы то ни было, чтобы не предрешать нерешенного вопроса, я буду рассматривать эти два типа функций порознь. Итак очаги в мозжечке расстраивают как функции произвольного движения, так и процессы типа рефлекторного. Начну с последних.

Как вы знаете, при производстве пассивных движений у больного мы встречаем известное сопротивление, которое характеризует его мышечный тонус. Есть мнение, что оно может создаваться между прочим рефлекторным сокращением антагонистов: например вы сгибаете руку в локте, а сокращение трехглавой мышцы создает ощущение некоторого противодействия; или, наоборот, вы разгибаете предплечье, а двуглавая мышца сокращается и мешает этому разгибанию. Эти мышцы всегда вообще несколько сокращены тонически, но пассивное движение вносит новый чувствующий импульс, который прибавляется к работе рефлекторных дут и таким образом ее усиливает. При очагах в мозжечке этот процесс по тем или иным причинам не происходит. В переводе на язык клиники это означает, что тонус будет несколько понижен. Для патологии мозжечка сейчас вырабатывается собственная терминология, и для этого симптома появилось уже свое название — «гипостения». А так как кроме того в понятие гипостении вкладывается не совсем то содержание, что в понятие понижения тонуса вообще, — здесь имеют в виду слабость рефлекторного сокращения только антагонистов, — то этот новый термин прилагают ко всяким типам движений. Поэтому в данном случае говорят о «гипостении пассивных движений».

Гипостения пассивных движений бывает на стороне больного мозжечкового полушария, если процесс односторонний, и в этом между прочим ее диагностическая ценность. Но было бы большой ошибкой думать, что этот симптом так резко выражен, как, например, гипотония при полиомиэлите. Чаще он выражен слабо, и обычные наши приемы — врач, например, делает пассивные движения рукой больного — здесь недостаточны. Одна проба оставляет сомнения, и поэтому их надо придумать возможно больше. Укажу вам несколько таких приемов.

Исследование руки производят по суставам и начинают с плечевого. Больного ставят как бы во фронт, обхватывают сзади его талию и просят быстро вертеть туловище то вправо, то влево. При этом у здорового человека руки болтаются очень мало и притом одинаково с обеих сторон. При одностороннем поражении мозжечка рука на больной стороне болтается заметно сильнее, и в этом выражается гипостения пассивных движений в плечевом суставе. Второй сустав, локтевой, исследуют так: больной стоя нагибается кпереди так, чтобы вытянутые руки свешивались вниз, — как будто он хочет коснуться ими пола. Врач захватывает обеими руками плечо больного, крепко его сжимает и начинает качать его то вправо, то влево. Тогда предплечье начинает болтаться в локте, и такие размахи неодинаковы на больной и здоровой стороне: на больной, т. е. на стороне очага, они объемистее и совершаются как-то свободнее. Можно еще у сидячего больного просто захватить плечо, поднять его до горизонтали и быстро двигать в стороны, чтобы предплечье также начало болтаться.

Аналогичным образом исследуют лучезапястный сустав — захватывают предплечье обеими руками и трясут его так, чтобы кисть с пальцами начала болтаться. Ногу исследуют, начиная с тазобедренного сустава. Для этого больного ставят на небольшой табурет так, чтобы одна нога свешивалась с краю. Поддерживают его за талию обеими руками и просят поворачивать туловище то вправо, то влево. Тогда наблюдаются размахи свешивающейся ноги, более объемистые на стороне очага.

Или кладут больного на спину так, чтобы колени были согнуты и пятки на постели соприкасались, а затем то разводят, то сближают ему колени.

На больной стороне отведение бывает объемистее. Чтобы исследовать движения в колене, больного сажают на что-нибудь высокое, и голени тогда свободно свисают, не доставая до пола. Затем отдергивают голень кпереди и потом отпускают ее. Если больной совершенно расслабил свою мускулатуру, то голень на здоровой стороне делает кроме первого большого взмаха еще немного мелких и успокаивается. А на стороне очага она гораздо дольше и сильнее качается, наподобие маятника. По тому же принципу можно исследовать и движения в голеностопном суставе: захватить голень и встряхивать ее так, чтобы получить размахи стопы в стороны или кверху и книзу. Если гипостения выражена в одной половине тела, то заметить ее довольно легко, сравнивая со здоровой стороной. При двустороннем распределении приходится помнить, как реагирует в таких случаях здоровый человек, и сравнивать с ним.

Гипостения может наблюдаться и в сухожильных рефлексах, например в коленном. Если больной сидит со свешенными ногами так, чтобы они не доставали до полу, и если в это время вызвать у него коленный рефлекс, то на стороне мозжечкового очага взмах голени будет объемистее и быстрее, чем на здоровой. Формально это будет то, что в нашей текущей работе мы называем повышением коленного рефлекса. Кроме того взмахов голени будет не один, а несколько, постепенно затухающих: это — так называемая маятниковая модификация коленного рефлекса. И наконец в рефлексе примут участие необычайные мышечные группы, например m. ileopsoas: кроме взмаха голени последует еще легкий взмах бедра. Отмечают еще гипостению кожных рефлексов, например непомерно сильное отдергивание ноги при щекотании подошвы, т. е. то, что формально надо назвать повышением подошвенного рефлекса. Сюда же относят и более сильный мышечный валик, называя это «гипостенией мышечного сокращения от механического раздражения».

Во всех этих явлениях отмечают еще одну общую черту: они не подавляются совершенно волевым усилием больного, а только ослабляются. Если вы вдумаетесь во все это, то вы увидите, что дело идет как будто о знакомых уже вам явлениях — понижении тонуса и повышении коленных рефлексов. Только фигурируют они под новым названием. Как относиться к этому новшеству? Является ли оно праздной игрой слов, погоней за новыми терминами, или же за новыми названиями скрываются какие-нибудь новые факты?

Ответить на это можно так: во-первых, даже оставаясь на почве старой терминологии, нужно подчеркнуть одно важное обстоятельство, которое кроется в этом перечне симптомов: это — сочетание пониженного тонуса с повышенными рефлексами, причем повышены одинаково рефлексы и сухожильные и кожные. На основании тех сведений, которые вы уже имеете, вы должны признать, что в этом сочетании все необычно. Изменение тонуса и сухожильных рефлексов, как правило, идет параллельно: если тонус понижен, понижены и эти рефлексы. Здесь же один вид рефлексов — тонус — понижен, а другой — сухожильные рефлексы — повышен. Затем необычно и то, что кожные и сухожильные рефлексы одинаково повышены: обыкновенно между ними, как вы знаете, наблюдается антагонизм.

Во-вторых, в основе понятия гипостении лежит известное понимание механизма этих симптомов: они зависят не от одного общего процесса во всех мышцах, а от избирательного — в определенных мышечных группах, в антагонистах. Коленный рефлекс объемистей нормального не потому, что для всех мышц облегчено прохождение рефлекторного тока по рефлекторной дуге, а потому, что в сгибателях колена, антагонистах четырехглавой мышцы, не возникает нормального противодействия. Пассивное сгибание в локте облегчено не потому, что тонус во всех мышцах руки понижен, а потому, что в момент пробы не возникает нормального противодействия в трехглавой мышце и т. д. Правильна ли такая патогенетическая теория, это другой вопрос. Но ей нельзя отказать в известной новизне, тем более законной, что, как вы видели, эти факты плохо укладываются в рамки старых толкований.

В-третьих, ценной стороной этой новой терминологии является еще то обстоятельство, что она породила и новые приемы исследования, даже целую систему их, чего не было при прежнем подходе ко всем этим фактам. После этой оговорки возвращаюсь к дальнейшему перечислению приемов исследования.

Делают еще такую пробу: больной стоит с завязанными глазами, поднявши обе руки в стороны до горизонтали, как при пробе на силу дельтовидной мышцы, и на концах предплечий у него подвешены на ленте по маленькой корзинке с грузом в 600 — 1000 г. Неожиданно кладут в одну из корзинок еще такой же вес; потом пробу повторяют и на другой руке. На здоровой стороне опыт ничего не дает, а на стороне мозжечкового очага рука порывисто сгибается в локте и затем сейчас же распрямляется. Это — проба на устойчивость мышечного сокращения. Для ног эта работа делается так: больной стоит, расставивши ноги, и наклоняет туловище то вправо, то влево. Здоровая нога даже при сильном наклоне не отделяется от пола, а нога больной стороны отходит от пола при наклоне в здоровую сторону. Пример: очаг — в левом полушарии мозжечка: больной наклоняется вправо, левая нога отделяется от пола, чего не бывает с правой ногой при наклоне туловища влево.

Есть еще так называемая проба Гольмс-Стюарта: у больного испытывают силу двуглавой мышцы, для чего тянут за согнутое предплечье. В момент наивысшего усилия больного сразу выпускают его предплечье. Тогда на здоровой руке сокращение сразу прекращается, а на стороне очага будет продолжаться и даже усилится.

Обращают внимание на положение головы и туловища, так как оно иногда изменяется. Голова слегка наклоняется то кпереди, то кзади, то в стороны. Между прочим, чтобы выявить и даже усилить эти наклоны, прибегают к такому приему: больного кладут поперек постели так, чтобы голова свешивалась с краю. Тогда ненормальные позы головы выступают особенно резко. Позвоночник, кроме шейного отдела, также может принимать неправильные формы — давать лордоз, кифоз, сколиозы и т. д. На этом можно покончить с исследованием рефлекторных явлений и перейти к движениям произвольным в тесном смысле слова.

Первое, что вы исследуете, это манера больного стоять. Вы увидите, что на этой манере лежит отпечаток больших усилий сохранить равновесие: больной стоит, широко расставив ноги и немного отставив руки, как будто для того, чтобы ими балансировать. Но, несмотря на все эти ухищрения, он покачивается, и иногда довольно сильно. На одной ноге стоять ему еще труднее, а чаще это вовсе не удается. Сидение иногда также расстроено — все тело выполняет при этом какие-то беспорядочные движения. О давних пор замечено, что закрывание глаз мало влияет на все мозжечковые расстройства.

Затем изучают походку больного. Просят его идти вперед, назад, в стороны; просят делать повороты, бегать, ходить на четвереньках или на коленях и ладонях. При этом обнаруживается ряд расстройств. Больной на ходу широко расставляет ноги. Он уклоняется в сторону от намеченной линии — это обозначается неудачным названием «латеропульсии». Он держит все свое тело не вертикально, а косо — с наклоном в какую-нибудь сторону. Он шатается из стороны в сторону — это так называемая «пьяная походка». Той ритмичности движений, которая обычна в ходьбе здорового человека, здесь нет: движения то замедляются, то ускоряются без всякой правильности.

Иногда на первый план выступает не расстройство равновесия, а особая черта двигательных актов — так называемая «дисметрия». В отдельных движениях утрачивается нормальная соразмерность, пропорция отдельных частей, отчего походка делается своеобразно угловатой, порывистой. Между прочим размахивание руками на ходу также входит в акт ходьбы здорового человека как одна из составных частей ее: это — остаток от тех времен, когда наши предки передвигались еще на четырех конечностях. При мозжечковых очагах это размахивание расстраивается, как расстраиваются движения передних лап при опытах над мозжечком у животных.

Давно известна еще одна черта у мозжечковых больных — быстрая мышечная утомляемость, так называемая «астения». Эта астения может быть в отдельных случаях так сильно выражена, что симулирует параличи или парезы. Я мельком упомянул о дисметрии в движениях ног при ходьбе. Ее можно обнаружить и в постели всеми теми приемами, которыми пользуются для исследования глубокой чувствительности: опыт с пяткой на колено, списывание ногою разных фигур в воздухе и т. д.

Так же исследуется и дисметрия в руках: больного просят брать мелкие предметы, застегивать и расстегивать пуговицы, писать, дотрагиваться пальцами до кончика носа и т. д. При всех таких работах можно подметить еще два типа расстройств — адиадохокинезию и асинергию. Адиадохокинезия — это утрата способности быстро и ритмично производить два противоположных движения. Например просят больного вытянуть вперед руки и быстро то супинировать, то пронировать кисти; или то сгибать, то разгибать кисти или предплечья в локте и т. д. При односторонних поражениях мозжечка можно заметить, как на одной стороне такие движения выполняются медленно и неловко по сравнению с другой. Асинергия определяется так же, как атаксия: это — расстройство сочетания отдельных мышечных сокращений в стройные и сложные двигательные акты. По существу то, что выделено под названием асинергии, есть частные случаи атаксии. Полезным в этом, собственно лишнем, выделении оказалось несколько новых приемов исследования. Познакомлю вас с ними.

Больной стоит во фронт, и ему дается команда сразу пойти вперед. Он выбрасывает одну ногу вперед. Дальше в норме должен произойти наклон туловища кпереди. У мозжечкового больного этого последнего движения не произойдет, туловище отстанет, равновесие от этого нарушится, и больной падает назад. Или другой прием: больного прост сильно нагнуться кпереди или кзади. В .норме при известной степени такого наклона-сгибаются и колени: у мозжечковых больных этого не происходит. Или больной сидит на чем-нибудь высоком со свешенными ногами, и его просят поднять ногу кверху. У здорового человека при этом чаще всего разгибается и колено, а у мозжечкового больного просто приподнимается бедро со свисающей вниз голенью. Или больного кладут на спину со скрещенными на груди руками и просят перейти в сидячее положение. Обыкновенно одна нога при этом у больного поднимается кверху.

Довольно нередко у мозжечковых больных наблюдается дрожание или типа интенционного, или в покое. Расстройства движения могут быть и в речевом аппарате, отчего речь делается или скандированной, или дизартричной, или просто монотонной, лишенной нормальных интонаций.

Довольно часто при мозжечковых очагах наблюдается нистагм. Очень часто применяют еще опыт Барани, который в русской литературе называют то «мимопоказанием», то «мимопопаданием». Вы помните, что вращением в кресле или калоризацией лабиринтов можно вызвать нистагм в какую-нибудь сторону — вправо или влево. К моменту появления такого «реактивного» нистагма должна быть подготовлена следующая постановка опыта: больной сидит с закрытыми глазами, вытянувши вперед руку и в частности указательный палец; а остальные пальцы согнуты. В такой позе рука у него лежит на коленях. Против него сидит врач и держит вытянутым вперед свой указательный палец горизонтально на высоте плеча. Больной должен медленно поднимать свою руку кверху так, чтобы коснуться снизу своим пальцем пальца врача. У здорового человека такой опыт удается легко. Если затем такой же опыт произвести со здоровым человеком в момент реактивного нистагма, то ваш испытуемый промахнется. Он возьмет несколько в сторону, и именно — противоположную нистагму: если вы вызвали нистагм влево, он возьмет вправо, и наоборот. При очаге в одном полушарии мозжечка такой ошибки на больной стороне не бывает: больной неожиданным образом оказывается здесь более метким, чем здоровый человек. Иная картина получается, если такой же опыт с мимопопаданием произвести не вызывая нистагма, т. е. без предшествующего вращения или калоризации лабиринтов. Вы знаете, что при таком условии здоровый человек не дает промаха. Мозжечковый больной сделает его — он возьмет лишнее в здоровую сторону.

Все перечисленные симптомы или часть их в разных сочетаниях наблюдаются при болезнях мозжечка: они образуют, как принято говорить, мозжечковый синдром. Этот мозжечковый синдром составляет в таких случаях ядро клинической картины, которое или остается в чистом виде или осложняется добавочными признаками, например общемозговыми при опухолях мозжечка и т. п. Имея его, так сказать, постоянно перед глазами, вы сравнительно легко сумеете построить картины разных мозжечковых болезней, внося поправку на особенности каждого болезненного процесса. Перейду теперь к разбору отдельных заболеваний и начну с сосудистых.