Клинические формы

Под этим названием объединяют много разных нервных синдромов, развивающихся после травмы. Еще недавно шли очень далеко по части такого объединения: чуть ли не все то, что развивалось после травмы, складывали в эту бездонную бочку — травматический невроз. Сейчас явно наступила полоса реакции против недавних диагностических преувеличений, причем наблюдается стремление или расчленить эту группу на ряд единиц или слить ее с другой большой единицей — истерией. Этот процесс расчленения еще далеко не закончился, и возможность новых перегруппировок еще. далеко не исключена.

Такое положение дела обязывает вас во всяком случае нервных расстройств после травмы исключить следующие возможности.

3) Разные органические повреждения головного мозга и в частности» потрясения мозга. Здесь надо руководствоваться всем тем, что я говорил по поводу травм головного мозга.

2) Повреждения спинного мозга — травматический миэлит, гематомиэлию, кровоизлияния в оболочки и межоболочковые пространства.

3) Повреждения позвоночника — надломы его (infractio), переломы (fractura), вывихи и подвывихи (luxatio, subluxatio). Кроме обычного неврологического исследования здесь большое значение имеет рентгеновское исследование.

4) Повреждения периферической нервной системы — невриты, растяжение нервов, плекситы. Здесь нужно строго выполнить все те требования, которые предъявляет диагностика невритов, и в частности произвести электродиагностическое обследование.

Таким путем обыкновенно удается перенести часть случаев в рамки уже известных клинических единиц, но только с травматической этиологией. За вычетом всего этого остается, однако, большое количество партии, которые так объяснить нельзя. Что это за случаи?

Начну с их клиники. Здесь можно подметить немало типов, число которых довольно сильно варьирует в разных классификациях. Я дам самую простую, которая, однако, вполне пригодна для практических целей.

1) Истерический тип. Этот, по-видимому, самый частый тип развивается после травм очень различной силы — в том числе и после очень легких. Среди инвалидов военного времени поразительно часто фигурирует в анамнезе воздушная контузия. Часто картина болезни развивается не сразу, а как будто после некоторого «раздумья», которое может тянуться неделями и даже месяцами. Потом больной рассказывает, что это время он чувствовал себя плохо, но перемогался и работал. Среди его субъективных жалоб всегда отмечаются головокружение, общая слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение, масса болевых ощущений и, наконец, те или другие явления выпадения. Подробное изучение дает уже известную вам картину истерии: истерический характер, большую агравацию, параличи, контрактуры, разные гиперкинезы, расстройства чувствительности в виде выпадений и раздражении. В частности видное место в картине болезни занимают самые разнообразные боли. Почти всегда имеются жалобы на головные боли и боли в позвоночнике, а затем целый арсенал болящих мест в самых различных частях тела.

Обращает на себя внимание большое число вариаций в физическом состоянии больных. Так, иногда сильно развитыми оказываются разные гиперкинезы: тремор конечностей, головы, приступы общего дрожания при попытках исследования, подергивания в лице и т. д.

В отдельных случаях получаются картины, напоминающие то множественный склероз, то паркинсонизм, то спазмы или тики и т. д.

Иногда на первый план выступают контрактуры — конечностей или позвоночника. В последнем случае дело идет или о-сколиозе или об особом-типе контрактуры спинных мышц. вся спина выпрямлена и стойко фиксирована в этом положении, физиологические изгибы позвоночника — особенно его нижних отделов — сглажены, а голова понуро наклонена кпереди.. Движения: позвоночника резко ограничены и сильно болезненны.

Часто наблюдаются сильные и долгие истерические припадки.

Со стороны психики помимо общих истерических черт очень часто наблюдается большая агрессивность. Последняя черта хорошо известна врачу нынешнего времени на примере так называемых «инвалидов» с их бесконечными скандалами, драками и бранью в комиссиях, в амбулаториях и т. п.

Течение этой формы затяжное, склонно к рецидивам и тесно связано с тем, как трактуют больного. Опыт показывает, что часть явлений находится: в связи со своеобразным безудержом больных, который в свою очередь-питается убеждением в безнаказанности, там, где есть риск натолкнуться. на репрессии, например на самосуд, от агрессивности не остается и следа; и, наоборот, она развивается до громадных размеров там, где по бытовым понятиям репрессии неуместны, — в больницах, на врачебных приемах и т. д.

2) Неврастенический тип. Здесь условия развития болезни те же, и некоторые жалобы, например на обычные головокружения, те же. Но в остальном разница очень заметная: все жалобы больного носят характер обычных неврастенических, и объективный status приблизительно такой же, как у неврастеников, т. е. без сколько-нибудь серьезных уклонений от нормы. Разве только сильно бывает выражен дермографизм да. часто наблюдается усиленная потливость.

3) Последние симптомы составляют переход к следующему, вазомоторному типу. Здесь главную часть клинической картины составляют субъективные и объективные расстройства со стороны симпатической системы. Больные жалуются на сердцебиения, а объективно наблюдается тахикардия.

Дермографизм здесь достигает самых демонстративных степеней. Какие-то колебания кровообращения создают жалобы на приливы в голове и чувство жара, очень напоминающие то, что приходится слышать и видеть у женщины во время климакса. В разных частях тела эпизодически вспыхивают симптомы тоже, по-видимому, сосудистого происхождения: то чувство-жара или, наоборот, холода, то отеки, то изменения окраски кожи и т. д. Очень сильно выражено расстройство потоотделения — обыкновенно в смысле гипергидроза.

Объективно это выражается картиной, хорошо знакомой всякому невропатологу: стоит больной в довольно холодной комнате, раздетый, а из под» мышек у него текут струйки пота. Другие же виды секреции расстраиваются в противоположном смысле, например почти всегда приходится слышать жалобу на постоянную сухость во рту. Со стороны соматической сферы объективно можно отметить чаще всего только легкий тремор рук и повышение сухожильных рефлексов, а субъективно — те же жалобы на головокружение, головные боли, общую слабость и т. п.

4) Сутяжный тип. Здесь поражает громадное количество жалоб и агравация, — настолько сильная, что в конце концов очень трудно установить объективный status. Но з.ато нетрудно заметить бесконечное сутяжничество больного, которое в разные времена принимает различные внешние формы. Раньше это была бесконечная тяжба во всех инстанциях до сената включительно, бесконечные переговоры сначала-с частными ходатаями, затем с присяжными поверенными, с экспертами, свидетелями и т. д.; личное составление длинных и безграмотных прошений, вечные разговоры со всеми знакомыми и незнакомыми о всех подробностях своей тяжбы, таинственные угрозы что-то кому-то «показать» и «доказать» и т. д. и т. д.

Теперь — это исходатайствование при помощи частью напускной частью искренней агрессивности всяких льгот, то свидетельства об инвалидности, то квартирных льгот по инвалидности, то сплошной золотой коронки на все очень недурно сохранившиеся зубы, то невероятного количества ампул «заграничного» неосальварсана для лечения сифилиса, то участка под застройку, то хлопоты о составлении какой-то мифической «артели инвалидов», то поездки в сотый раз на курорт и т. д. и т. д. до бесконечности. Порою глубоко поражает даже ко всему привыкшего и обтерпевшегося врача эта изобретательности по части придумывания всяких льгот, эти толстые пачки засаленных документов разного рода, хранимых в громадном бумажнике, и эта всегда стереотипная последовательность в поведении — подобострастный, льстивый тон при поступлении в больницу и грандиозный скандал при выписке с угрозами подать жалобу прокурору, «пропечатать. в газете» и т. п.

Очень нередко этот сутяжный тип комбинируется с истерическим, а. также с несомненным органическим увечьем — чаще всего с ампутированным бедром или изувеченной рукой.

Течение этой формы в общем затяжное, по-видимому она поддерживается тремя факторами — эндогенными особенностями больного, правовым положением этого рода больных и, наконец, общим бытовым укладом той: среды, в которой они преимущественно вращаются. б) Смешанные формы. Это довольно многочисленная группа больных, у которых, в картине болезни соединяются, так сказать, в разной пропорции черты нескольких типов. Ни один из них не бывает выражен в такой степени, чтобы наложить свой отпечаток на больного, но в то же время он так или иначе сказывается. Некоторой пестроте картины соответствует и разнообразие течения и исхода, которые труднее поддаются формулировке, чем при сравнительно чистых формах.