Охлаждающий способ лечения посредством воды, его действие, противопоказания к его употреблению

Уменьшение температуры тела и увеличение его охлаждающей способности могут сопровождаться значительным улучшением многих припадков, составляющих последствия увеличенного горения тела с замедленным охлаждением. Головная боль, бессонница, неприятное чувство слабости значительно уменьшаются при охлаждении тела; число сердечных сокращений и дыханий становится реже; иногда уменьшается также и бессознательное состояние; вообще тифозное состояние представляется менее резким. Иногда даже больной совершенно приходит в себя на более или менее короткое время. Такое охлаждение тела, сопровождающееся в некоторых случаях столь резким облегчением, достигается только одним средством, а именно холодной водой, которую употребляют различными способами. Приводя в соприкосновение кожу больного с водой, нагретой ниже температуры его тела, мы увеличиваем в организме условия охлаждения, которое под влиянием лихорадочного процесса совершается недостаточно, тогда как при нормальном состоянии увеличенное горение в теле и тесно связанное с ним увеличенное образование тепла неизбежно сопровождаются увеличенным охлаждением. Вода, как среда, поглощающая тепло гораздо сильнее окружающей нас атмосферы, увеличивает недостаточно совершающиеся тепловые потери тела и понижает вместе с тем ненормально возвышенную температуру на градус, на 1,5° и даже на 2°, смотря по ее температуре и по продолжительности ее соприкосновения с кожей. С другой стороны, нам известно, что чем больше тело теряет тепла, тем больше его образуется, тем сильнее идут процессы окисления, которые и выражаются увеличенным выведением мочевины вслед за употреблением холодных ванн. Доказательством, что под влиянием холодных ванн развитие тепла в теле увеличивается, может также служить у\. то, правда, незначительное повышение температуры, которое наблюдается обыкновенно непосредственно вслед за погружением тела в холодную воду. Весьма тщательные наблюдения над действием холодных ванн показали, что под влиянием увеличенной потери тепла организм производит большее количество тепловых единиц (Керниг). Если бы лечение холодной водой действовало только одним поглощением тепла, то мы бы достигали им лишь весьма незначительного результата, да и тот исчезал бы весьма быстро вслед за восстановлением потерянного тепла по прекращении охлаждения. При этом, употребляя холодную воду, в сущности мы только увеличивали бы процессы горения, которые и без того уже увеличены под влиянием лихорадки. А между тем при лечении холодной водой лихорадочных больных последствия охлаждения заметны в продолжение 1-11/2 часа; это заставляет думать, что в организме происходят при этом более существенные перемены, чем одна потеря тепла. Охлаждение тела, которое мы наблюдаем под влиянием холодной воды у лихорадящих субъектов, совершается несколько иначе, чем у здоровых. Из наблюдений дерптского доктора Кернига мы усматриваем, что температура тела под влиянием прохладной ванны в 25° в первые 15 минут повысилась с 36,90° до 37°; спустя 29 минут от начала опыта она стала понижаться и к концу опыта, который продолжался 35 минут, дошла до 36,55°. По выходе из ванны охлаждение продолжалось еще в течение 17 минут и дошло до 36,25°; затем температура тела снова стала повышаться и поднялась до первоначальной высоты (36,90) через 55 минут по выходе из ванны. Следовательно, самое значительное охлаждение под влиянием прохладной ванны замечалось по выходе из оной и равнялось всего только 0,65°. Наблюдения доктора Чеснокова,31 произведенные в моей клинике над различными лихорадочными больными, преимущественно же тифозными, показали, что в первые минуты после прохладной ванны температура in recto очень часто повышалась на 0,1°, а иногда и несколько более, затем быстро начинала понижаться и опускалась на 1 - 2° ниже той, которая была перед ванной. Это понижение замечалось в течение 1,5 или 2 часов, после чего тело больного снова разогревалось до той же степени, как и перед ванной. Из этого мы видим, что охлаждение у лихорадящих больных под влиянием, холодной воды бывает, во-первых, значительнее, а во-вторых, продолжительнее, чем у здоровых. Если раз доказано тщательными опытами, что процесс горения и связанное с ним образование тепла увеличиваются под влиянием усиленного охлаждения, то для лихорадящего субъекта мы должны предположить, что у него процесс горения под влиянием охлаждения идет несколько иначе, чем у нормального человека.

Рассмотрев лихорадочное состояние вообще и допустив в нем увеличенное горение одновременно с недостаточным охлаждением тела, мы предположили, что, деятельность нервных центров, влияющих на такое охлаждение бывает при этом возбуждена или угнетена задержанными в организме продуктами неоконченного окисления тканей и жидкостей, потребление которых под влиянием лихорадочного процесса, очевидно, увеличено; несоответствующие же этому ускоренному потреблению весовые потери тела, которые являются преимущественно при охлаждении его, заставляют предполагать, что в течение лихорадочного процесса, при высокой температуре тела, окисление, хотя и увеличено, но дает много продуктов не вполне оксиленных, иначе говоря, промежуточных химических веществ, составляющих переход между тканями и жидкостями организма и продуктами их окончательного окисления: водой, угольной кислотой, мочевиной, мочевой кислотой и пр.

Холодная ванна, непосредственно повышая на некоторое время температуру тела и вызывая увеличенное выведение мочи и мочевины, с большой вероятностью вместе с прямым отнятием тепловых единиц способствует также и более полному окислению накопившихся в теле продуктов, ненормально влияющих на нервные центры, управляющие охлаждением; такое действие ее в данном случае выражается, во-первых, более значительным, чем у здоровых субъектов, понижением температуры и более продолжительным охлаждением. За изменение химизма тела под влиянием холодной ванны говорит также и пот, часто наступающий спустя более или менее короткое время после ванны. Деятельность кожи под влиянием гидротерапии весьма резко изменяется, ощущение жгучего жара иногда исчезает или значительно слабеет, и кожа представляется более влажной. Все явления лихорадочного состояния в различных органах становятся слабее; припадки тифозного состояния в некоторых случаях значительно уменьшаются. Такое улучшение всех явлений лихорадки под влиянием гидротерапии в свою очередь может служить доказательством, что лечение холодной водой не действует только одним охлаждением тела, а изменяет также более или менее значительно и химические процессы, совершающиеся в теле под влиянием лихорадочного состояния.

Впоследствии мы увидим, что лечение холодной водой не при всяком лихорадочном состоянии уместно. В некоторых случаях охлаждение, получаемое при помощи этого средства, далеко не сопровождается улучшением болезненных припадков. Это бывает в тех случаях лихорадки, в которых кожа представляется влажной или покрытой потом, а равно и в тех, в которых наблюдаются резкие ежедневные послабления, сопровождающиеся более или менее значительными потами. При подобных обстоятельствах лечение холодной водой, хотя и понижает температуру тела, но зато истощает больных гораздо больше, чем бы они истощились под влиянием одного лихорадочного процесса без лечения холодной водой. В случаях этого рода холодная вода после непродолжительного охлаждения тела может иногда вызвать усиление лихорадочного состояния, которое часто сопровождается ухудшением местного процесса. Лихорадки, наблюдающиеся при хронических воспалительных процессах в легочных верхушках, представляющие послабляющий, а иногда и перемежающийся не может быть сравниваема с хинином против болотной лихорадки или ртутью и йодом против сифилитических страданий. Холодная вода не прерывает болезни и, может быть, даже не сокращает ее течения; при употреблении ее процент смертности в тифах может быть также значителен, как и без нее; но, наблюдая действие холодной воды на отдельных субъектах, страдающих тифами, мы должны согласиться, что ни при каком другом средстве мы не замечаем такого резкого облегчения большего или меньшего числа припадков, как при лечении холодной водой; жаль только, что улучшение это очень кратковременно.

Решившись в данном случае прибегнуть к охлаждению посредством воды, мы должны выбрать тот или другой способ ее употребления. В первые годы моих клинических занятий я придерживался исключительно следующего способа: подле больного ставили койку, матрац которой покрывали клеенкой; на клеенку клали простыню, вымоченную в самой холодной воде, которую только могли достать; совершенно раздетого больного помещали на мокрую простыню и завертывали по возможности так, чтобы все части его тела приходили в соприкосновение с этой последи ей через несколько минут, как только простыня немного согревалась, больного развертывали и перекладывали на прежнюю койку, на которой между тем была уже приготовлена такая же мокрая холодная простыня. Через несколько минут больного снова перекладывали и завертывали в мокрую простыню третий раз. Обыкновенно мы ограничивались тремя, редко четырьмя обертываниями; в большинстве случаев первое обертывание было очень приятно больному, второе вызывало уже зноб, третье же становилось невыносимым. Такое охлаждение мы употребляли в течение нескольких дней, раз или два в сутки, смотря по большей или меньшей высоте температуры. Обыкновенно лечение это переносилось больными с каждым разом все труднее и труднее, зноб являлся раньше, так что приходилось ограничиваться одним обертыванием. Это заставило меня изменить способ таким образом, чтобы температура воды, в которой смачивали простыни не была ниже 12°R (15°C), а иногда и 18°R (22,5°C). При этом обертывания переносились больными гораздо легче, так что подобное охлаждение мы могли употреблять на большем числе больных и более долгое время. В некоторых случаях мы употребляли холодную воду также и в виде обливаний головы над тазом, приставленным к постели больного; вначале и для обливаний мы брали совершенно холодную воду, но больные с трудом выносили ее, и потому мы были вынуждены и для этой цели употреблять воду гораздо более теплую, смотря по большей или меньшей впечатлительности больного к холоду; примочки на голову из холодной воды составляли почти постоянную принадлежность каждого сыпного тифика; иногда мы употребляли также и пузырь со льдом. Если обертывания плохо переносились, то мы их заменяли обтиранием всего тела губкой, смоченной в более или менее тепловатой воде, к которой иногда, прибавляли простого уксуса или спирта, камфорного спирта или камфорного уксуса. Такое обтирание всего тела повторялось систематически каждые два часа; если больной при этом сильно зяб, то вся операция совершалась под одеялом, чтобы не обнажать тело и не производить, таким образом, слишком быстрого охлаждения. В тех случаях из частной практики, где не было ни необходимых средств, ни достаточной прислуги для того, чтобы производить обертывания в холодные простыни, только что описанные обтирания составляли главнейший способ охлаждения.

Проф. Цимсену мы обязаны значительным улучшением в употреблении холодной воды в течение различных лихорадочных процессов, в том числе и сыпных тифов. По его примеру, мы стали употреблять общие ванны: больного сажают в такую ванну, нагретую до температуры 27°R (33,7°C) и затем постепенно охлаждают ее, прибавляя каждые три, четыре минуты холодную воду и вычерпывая теплую; такое постепенное охлаждение продолжают до тех пор, пока больной почувствует зноб и перестанет ощущать первоначальную приятную прохладу. Обыкновенно больных приходится таким образом держать в ванне от 1/4 до 1/2 часа, причем температуру воды понижают до 23-18°R (28,7 - 22,5°С), смотря по большей или меньшей выносливости больного. Таких ванн обыкновенно давали в сутки 2, а иногда и 3; в высшей степени редко встречались субъекты, которые бы при сыпном тифе не переносили этого способа охлаждения.

Противопоказанием для употребления ванн мы считали сильную слабость больного при относительно невысокой температуре тела: так, мы не употребляли их, если температура не достигала 39°, а между тем силы больного и деятельность сердца были в большом упадке, а также и в том случае, если у больного были обильные кровотечения из носа, кишечного канала или бронхиальных сосудов. Мы также были осторожны с охлаждающим способом лечения и при усиленной потливости больных, особенно если она сопровождалась более или менее значительным понижением температуры. Во всех подобных случаях, если показывалось охлаждение тела, мы употребляли по преимуществу обтирания под одеялом тепловатой водой с примесью легко улетучивающихся веществ. В начале наших клинических занятий мы боялись завертывать в простыни при осложенении тифозного процесса крупозным или катарральным воспалением легкого. Но с тех пор, как мы начали употреблять постепенно охлаждаемые ванны, мы перестали уже считать поражение паренхимы легкого за безусловное противопоказание к употреблению ванн; и ограничиваемся лишь той предосторожностью, что охлаждаем воду не так скоро и не доводим ее до очень низких градусов (не ниже 30-2ТС).

В настоящее время поражение легочной паренхимы в течении сыпного тифа считается нами противопоказанием к употреблению ванн только в тех случаях, в которых вместе с тем наблюдается и значительное кровохаркание или в которых деятельность сердца настолько ослаблена, что недостаточно преодолевает препятствия, развивающиеся в легочной артерии вследствие прижатия ее разветвлений пневмоническим продуктом. Если изменения в кровообращении легкого, являющиеся под влиянием его воспаления, хорошо уравновешены, то ванны могут быть смело употребляемы. Воспаление дыхательных ветвей, постоянно сопровождающее сыпной тиф, не составляет противопоказания к употреблению холодной воды. Наконец, мы избегали энергического охлаждения посредством воды в тех случаях, в которых больные представляли особенную зябкость и особенное отвращение к этому средству; подобное отвращение при употреблении ванн встречалось, впрочем, гораздо реже, чем при обертываниях; но и при ваннах лишь немногие больные выносили долгое время больше 3 ванн в сутки. Настаивать на более частом употреблении ванн в таких случаях мы считали не только ненужным, но даже и вредным. Больные сильно и быстро зябли, конечности синели и долго не могли согреться, а силы слабели еще более. Эта зябкость особенно была сильна в тех случаях сыпного тифа, которые осложнялись возвратной горячкой. Нашему больному в течение всего времени лихорадочного состояния до начала охлаждения ежедневно делали две ванны, вечером и утром, каждый раз после предварительного определения температуры тела; ванна, как у всех почти больных, понижала температуру на 1о или 1,5°; понижение это длилось часа полтора, смотря по продолжительности ванны, которая всегда определялась появлением первого зноба. При этом течение температуры, свойственное сыпному тифу, в сущности нисколько не изменилось, как это и бывает в большей части случаев, даже при употреблении холодной воды и более энергическим способом. Водой достигается обыкновенно лишь временное охлаждение тела с временным улучшением всех припадков. Мы уже сказали, что более частое повторение ванн с целью достигнуть возможно продолжительного улучшения в большинстве случаев не удается; больные плохо переносят часто повторяемые ванны и становятся с каждым днем все чувствительнее и чувствительнее к холоду; при этом у них уже не замечается того резкого улучшения, которое наблюдается при умеренном числе ванн. Доктор Бранд,33 которому мы особенно обязаны распространением гидротерапии при лечении тифа, употреблял способ гораздо более энергичный как относительно температуры воды, так и относительно числа употребляемых ванн и обтираний. Наблюдения его относятся исключительно к брюшному тифу, причем процент смертности равнялся у него нулю; поэтому он смотрит на лечение брюшного тифа холодной водой как на специфическое. Способ Бранда в руках других врачей давал уже далеко не столь блистательные результаты, следовательно, успешное лечение самого Бранда должно быть объясняемо какими нибудь другими обстоятельствами, а не исключительно одним только влиянием холодной воды: может быть, наблюдения его относились к эпидемии брюшного тифа незлокачественной, которая и сама по себе давала бы весьма незначительный процент смертности. Против этого предположения доктор Бранд приводит, что в Штетине, где он производил свои наблюдения, существовали в то время случаи весьма тяжелого тифа. В таком случае остается открытым вопрос, не было ли разницы в гигиеническом содержании между больными доктора Бранда и теми, которых пользовали по другим способам? В сочинении доктора Бранда мы видим, что процент смертности брюшного тифа при лечении холодной водой выведен им из 170 случаев, которые пользованы им с самого начала болезни; 17 же других больных, из коих умерло 4, доктор Бранд отнес к тяжелым и не включил их в свою блестящую таблицу смертности, потому что не лечил их с самого начала, а был призван уже при полном развитии болезни. Из этого мы видим, что только больные, пользованные холодной водой с самого начала болезни, дали тот блистательный результат, которым хвалится Бранд; но где же доказательство, что эти случаи с самого начала не принадлежали к легким формам тифа, которые, как известно, могут оканчиваться благополучно и без всякого лечения, при одном только хорошем уходе. Относительно сыпного тифа мы уже видели, какое громадное значение имеет раннее поступление больных в хорошо устроенные госпитали: очень возможно, что точно такое же влияние раннего благоразумного ухода может существовать и для больных брюшным тифом.

После всего сказанного, всматриваясь более обстоятельно в результаты лечения холодной водой по способу Бранда, мы невольно должны усомниться в действительности его блистательного успеха. Приводимое им число 170 тифозных больных, пользованных с самого начала водой, может быть, значительно бы уменьшилось, если бы он в течение нескольких дней употреблял индиферентное лечение; при этом оказалось бы, быть может, что в некоторых случаях были простые катарры кишок или дыхательных ветвей. Правда, доктор Бранд обращал при диагностике тифа внимание и на увеличение селезенки; но нам известно, что в Штетине перемежающаяся лихорадка чрезвычайно распространена, а потому увеличенные селезенки могли быть остатками прежде бывшего заражения болотной миазмой. Бранд утверждает, что при лечении по его способу очень часто не бывает вовсе ни розеолезной сыпи на коже, ни метеоризма кишок, которые при других способах лечения лишь редко отсутствуют в течении брюшного тифа. Это последнее обстоятельство еще более заставляет нас думать, что из числа 170 случаев Бранда довольно значительная часть не принадлежала к тифам.

Будучи убеждены, что лечение холодной водой не есть специфическое средство ни против сыпного, ни против брюшного тифа, и видев неоднократно неблагоприятные последствия от слишком энергического охлаждения, мы предпочитаем из всех гидротерапевтических способов постепенно охлаждаемые ванны, причем степень охлаждения их бывает различна, смотря по восприимчивости больного к холоду. К сожалению, в частной практике приходится встречаться с большими затруднениями при назначении ванн; главная причина подобных затруднений лежит в том, что далеко не при всякой квартире устроены ванны и не всюду проведена вода, которую приходится иногда таскать в третий или четвертый этаж ушатами, что в маленьких квартирах составляет громадное неудобство. Этому неудобству можно бы легко помочь, если бы и у нас ввелся тот чрезвычайно удобный обычай, который существует в больших городах Европы, где ванну можно заказывать за весьма умеренную плату в банных заведениях, откуда к назначенному часу привозят ванну с несколькими боченками горячей и холодной воды; приготовленную ванну (отнюдь не в комнате больного) подкатывают на колесах к самой постели и по прекращении надобности вывозят, причем больного не тревожат ни наливанием, ни выливанием воды.

Нашему больному, кроме двух ванн в сутки, в течение дня несколько раз производили обтирания тела смесью из ароматического уксуса и воды; кроме того, постоянно, день и ночь, к голове прикладывали компрессы, смоченные в прохладной воде и менявшиеся по мере согревания. Употребление подобных компрессов, выполняя показания охлаждающего лечения, вместе с тем уменьшает головные боли и являющийся впоследствии бред. Прежде мы часто употребляли с той же целью пузырь, наполненный кусками льда; пузырь этот привязывался к изголовью кровати таким образом, что не давил на голову, а только слегка прикасался к ней, но впоследствии мы заметили, что такой сильный холод был часто неприятен больным; жалобы на головную боль увеличивались, увеличивался также и бред, причем больные в бреду нередко сбрасывали с себя, очевидно, неприятный для них пузырь. Поэтому в последнее время мы прибегаем по преимуществу к компрессам, смоченным в умеренно прохладной воде. Существуют наблюдения, что в некоторых случаях сыпного тифа головная боль скорее уступала теплу, чем холоду; я не наблюдал этого никогда.

Охлаждая вышеописанными способами нашего больного, мы достигали весьма резкого, хотя и кратковременного, улучшения некоторых болезненных припадков: головная боль, учащенное сердцебиение, дыхание, а впоследствии и бессознательное состояние на некоторое время уменьшались; кожа не представляла того жгучего жара, который наблюдался до ванны; но, как мы уже сказали, облегчение это было весьма непродолжительно: через 1,5 часа не оставалось почти никаких следов улучшения; и болезнь мало-помалу шла своим нормальным путем, представляя с каждым днем все более и более развивающиеся явления тифозного состояния, в течение которого охлаждающий способ лечения продолжался в том же виде.