Комбинированный способ автора

Почти все способы хирургического лечения рака гортани страдают большим недостатком - они делают больного инвалидом. Сравнительно немногие из них научаются говорить более или менее звучно, большинство из них обречены на всю жизнь носить трахеотомическую трубку. Это сказывается и на психике больных, они не чувствуют себя полноценными работниками. С принципиальной стороны удаление гортани тоже не выдерживает критики. Вместо лечения болезни удаляется весь заболевший орган, а между тем именно раки гортани представляют собой благоприятный для лечения объект: они не отличаются большой злокачественностью, поздно дают метастазы в железах, могут быть рано распознаны. Указанные соображения явились предпосылкой для поисков новых, более рациональных способов лечения рака гортани. Одним из таких способов является, по нашему мнению, электрокоагуляция опухоли. На стр. 281 (общие замечания к операциям рака гортани) мы сообщаем об одном случае иноперабильного рака, который после нескольких сеансов диатермокоагуляции был признан операбильным. Больной за 2,5 месяца прибавился в весе на 12,5 килограммов. Диатермокоагуляция имеет большое преимущество перед кровавым вмешательством в том отношении, что она может производиться повторно без риска ускорить метастазирование опухоли, так как лимфатические пути при ней тромбозируются. Кроме того, электрокоагуляция является сравнительно простой и доступной операцией, не требующей высокой техники. Способ электрокоагуляции рака гортани является комбинированным, то есть включает в себе и кровавое вмешательство.

Техника, применяемая нами, заключается в следующем.

Анестезия. Инфильтрация анестезирующего раствора по средней линии шеи от подъязычной кости почти до яремной вырезки. Кроме того, делаются инъекции к N. laryngeus sup, (см. 261 стр.) с обеих сторон и по бокам гортани.

Разрез по средней линии от подъязычной кости до выпячивания дуги перстневидного хряща. От нижнего конца разреза в обе стороны проводятся горизонтальные надрезы кожи в 2-3 см.

Обнажение щитовидного хряща. После разреза поверхностной фасции шеи передние мышцы гортани расслаиваются по средней линии тупым путем, и таким образом обнажается ребро щитовидного хряща от его вырезки до ligamentum cricothyreoideum.

Рассечение гортани. Ligamentum cricothyreoideum разрезается поперек на протяжении 2 см. Через образовавшееся отверстие трахея и гортань смазываются 4% раствором дикаина 2-3 раза. После этого щитовидный хрящ рассекается ножом по средней линии снизу вверх. Разрез продолжается выше к подъязычной кости. Внутренняя поверхность гортани смазывается еще 1-2 раза 4% раствором дикаина. Пластинки щитовидного хряща раздвигаются маленькими крючками. Через рану можно хорошо осмотреть опухоль, ее положение, размеры.

Электрокоагуляция. Мы пользуемся переносным аппаратом для хирургической диатермии. Можно пользоваться и любым другим аппаратом, имеющим клеммы для этой цели. Выключатель двойной - педаль для ноги и на ручке действующего электрода. При отсутствии выключателей к аппарату ставится опытное лицо (техник или врач), который по команде включает и выключает ток. Нейтральный электрод в виде большой свинцовой пластинки прибинтовывается к плечу руки соответствующей стороны опухоли. Хирург берет ручку действующего электрода и приставляет электрод к опухоли. Электрод в виде шарика в 0,5 см диаметром. При включении тока опухоль постепенно начинает белеть и свариваться. Когда вся поверхность опухоли сварена, тогда ложкой соскабливается наружный слой, и снова ведется сваривание более глубокого слоя опухоли до пределов безусловно здоровой ткани. Нечего бояться, если при этом будет поврежден хрящ; поврежденные его участки отойдут в периоде заживления. Если опухоль доходила до передней комиссуры гортани, то коагулируется и передняя треть связки другой стороны. Одним словом, коагулировать надо все то, что вызывает малейшее подозрение на наличие опухолевой инфильтрации плюс еще здоровую ткань на протяжении 0,5-1 см. Размеры нужного вмешательства подсказываются величиной опухоли и опытом врача. Когда операция закончена, в верхнюю часть разреза хряща вводится сложенная вдвое турунда, чтобы держать рану открытой. Через нижнюю часть разреза вводится трахеотомическая трубка. Вместо перевязки зажатых при операции сосудов можно коснуться пеанов наконечником и пропустить ток в течение 1-2 сек. Сосуды при этом тромбируются.

Последующее лечение и уход. Операция обычно не вызывает резкой реакции организма. Температура повышается незначительно в ближайшие дни. Сразу после операции больному придается полусидячее положение. В дальнейшем больной лежит на боку, морфий избегается, чтобы не подавлять кашлевого рефлекса. Перевязки производятся ежедневно. В щель между хрящами вводится турунда, края раны обкладываются салфетками с вазелином. Края, раны можно раздвигать браншами носового зеркала и осматривать гортань. Струп после сваривания отходит обычно на 8-10-й день после операции. В дальнейшем рана очищается, гранулирует и покрывается эпителием с образованием небольшого рубца. При наклонности к образованию значительного рубцового сужения гортань бужируется резиновой трубкой (см. стр. 285). Когда вся раневая поверхность покроется здоровой слизистой оболочкой, трубку можно извлечь и наружную рану закрыть. Срок заживления около двух месяцев. Больные начинают ходить в ближайшие дни после операции. В первые 2-3 дня глотание болезненно, поэтому лучше назначать жидкую пищу, затем питание обычное. В ближайшие дни после операции надо опасаться пневмонии - назначаются банки, в случае надобности сульфидин или стрептоцид, паровые ингаляции. Если до операции на шее прощупывались железы, подозрительные на раковое поражение, то они могут быть удалены дополнительно через 10-15 дней после оперативного вмешательства.

Показания к нашему способу лечения рака гортани зависят от величины и формы опухоли, от наличия или отсутствия метастазов и, наконец, от техники хирурга. Теоретически любой величины опухоль может быть сварена диатермическим током, тем более что ток этот легче уничтожает опухолевую массу, чем всякие другие ткани. Все дело в умении ориентироваться, в умении распознавать опухолевую ткань и найти к ней безопасный доступ. Возможность повторного вмешательства еще более располагает к применению электрокоагуляции. Все же для электрокоагуляции подходят небольшие раки.

Осложнения. Как указано выше, больные хорошо переносят операцию и быстро крепнут. Некоторые из наших больных начали ходить уже на второй день после операции. Из 12 оперированных больных ни у кого не наблюдалось легочных осложнений.

У первых двух больных на 3-4-й неделе наблюдался перихондрит гортани в результате простуды. У обоих дело закончилось нагноением без образования больших секвестров. Гной прорвался в гортань самостоятельно. Просвет гортани восстановился. У третьего больного с обширным поражением, прошедшего до операции курс рентгенотерапии, в течение 1,5-2 недель наблюдалось повышение температуры до 39° с ознобами. В анамнезе у больного малярия, но обнаружить в крови паразита но удалось. Все же было проведено лечение акрихином. Хотя лечение не давало быстрого эффекта, температура постепенно выравнялась. Ни в одном случае мы не наблюдали последующих кровотечений.

Перспективы. Электрокоагуляция рака гортани принципиально отличается от других способов хирургического лечения этой болезни. При этом вмешательстве уничтожается опухоль; лимфатические пути, ведущие от опухоли, тромбозируются, чем устраняется возможность ускорения метаетазирования опухоли. Сваренный белок опухоли частично всасывается, оказывая, возможно, некоторое иммунизирующее действие. Благодаря устранению интоксикации организма со стороны опухоли общее состояние больных удивительно быстро улучшается.

Все говорит в пользу этого метода. Вопрос об отдаленных результатах, конечно, весьма важен для окончательного суждения о методе, но даже при не совсем благоприятных результатах всегда будет возникать сомнение, не является ли это следствием недостаточно совершенной техники. Со времени первых операций, произведенных нами, прошло больше 2 лет. Никаких признаков рецидива опухоли нет, хотя в обоих случаях имело место значительное распространение опухоли. Ни в одном из наших 10 случаев не могло быть и речи о других операциях, кроме полного удаления гортани, один случай был на границе операбильности. Это позволяет нам с надеждой смотреть на будущее и уже сейчас рекомендовать электрокоагуляцию как метод лечения рака гортани. Пройдут годы, накопится опыт, и, нам думается, способ удаления гортани при раке ее отойдет на задний план, уступив место более рациональному и совершенному способу электрокоагуляции.