СИНДРОМ ЗРИТЕЛЬНОГО БУГРА

На границе между стволовыми и церебральными картинами можно поставить еще одну, именно так называемый «синдром зрительного бугра»,

Он возникает в тех случаях, когда очаг разрушит задне-наружную треть зрительного бугра, и складывается из следующих симптомов на стороне, противоположной очагу:

1) гемианестезия;

2) гемиатаксия;

3) гемиальгия — боли во всей половине тела;

4) гемипарез;

5) гемихорея или гемиатетоз.

Разберу теперь подробнее каждый из этих признаков.

Гемианестезия — понижение кожной чувствительности — занимает всю половину тела, включая лицо, туловище и конечности. Она переходит немного — на 1 — 2 см — за среднюю линию. По общему правилу, оьа сильнее выражена на периферических отделах конечностей, чем на центральных и на туловище, но разница эта не такая сильная, как при церебральной гемианестезии.

Общая степень понижения не слишком велика и во всяком случае меньше, чем для глубокой чувствительности. Из отдельных частностей заслуживают упоминания следующее: кроме понижения тактильной чувствительности расстроено чувство места, а также чувство пространства, т. е. так называемые круги Вебера расширены.

Понижение болевого чувства связано со своеобразной иррадиацией ощущений: чувство боли как бы разливается в разные стороны от места укола.

Понижение термического чувства связано с одновременной гиперестезией к холоду. Глубокая чувствительность расстроена заметно больше поверхностной, и поражены бывают все ее подвиды: чувство положения и пассивных движений, чувство силы, стереогностическое и вибрационное. Все это, а также некоторые элементы расстройств мозжечкового типа и дают гемиатаксию.

Громадную роль в картине страдания играет гемиальгия. Это центральные боли во всей половине тела в конечностях, туловище, лице, в глазу и даже в половине языка. Они почти постоянны, не прекращаются и ночью, но иногда дают ремиссии и приступы обострения. Факторы, вызывающие обострения, довольно разнообразны. На первом месте стоит холод, и здесь явления термической гиперестезии сливаются с областью болей. Из-за этого обстоятельства больные вынуждены умываться теплою водою, кутаться летом, носить в жару перчатки и т. д.

Затем следуют факторы психические. Странным образом, хотя эти боли несомненно органические, они связаны с душевным переживанием больного не меньше, чем боли у истериков: есть рассказы о том, как боли делаются сильнее от грустной музыки, а от веселой — нет; не только печальное настроение, но даже радостное обостряет боль и т. д. Характер боли очень разнообразен, и у больных для всяких описаний и сравнений вырабатывается богатый и часто странный лексикон. Но элементы жжения, уколов и чувства сжимания, по-видимому, являются самыми частыми. Сила боли колеблется в довольно широких пределах: в абортивных случаях она так .невелика, что ее надо дифференцировать от обыкновенных суставных болей у гемиплегиков, в тяжелых — она доводит иногда до покушения на самоубийство. Во время болей, а особенно в периоды ремиссий наблюдаются самые разнообразные парестезии.

Продолжаются гемиальгии всю жизнь и в отдельных случаях держатся десятки лет. Любопытная и злосчастная их черта между прочим состоит в том, что они не уступают никаким из известных болеутоляющих средств.

Гемипарез бывает большею частью только вначале у не достигает сколько-нибудь сильных степеней и быстро проходит. Обращает на себя внимание отсутствие симптома Бабинского и вообще слабая степень пирамидных симптомов. В атипичных случаях, когда очаг выходит за пределы зрительного бугра в соседнюю внутреннюю капсулу, может быть уже тяжелая и стойкая гемиплегия церебрального типа.

К расстройствам движения можно отнести и необычные для церебральных процессов деформации кисти и пальцев, что также наблюдается у таких больных. Деформации бывают, по-видимому, нескольких типов: бывает и боковое отклонение кисти и пальцев в какую-нибудь сторону, и сгибание основных и средних фаланг, и экстензия ногтевых.

Наконец последний симптом — это гиперкинезы в руке. Они бывают чаще всего не очень сильные и притом двух типов: или напоминают хорею или — атетоз. В отдельных случаях они выражены очень сильно и приобретают тогда значение крупного. симптома. Если прибавить еще вазомоторные и легкие трофические расстройства, то вопрос о клинике синдрома зрительного бугра будет исчерпан.

Создают его главным образом очаги кровоизлияния и размягчения, реже другие процессы, как опухоли, старческие изменения мозга и т. д. течение обыкновенно такое, что болезнь начинается о легкого инсульта без потери сознания. После инсульта первое время остается впечатление, что дело идет о банальном мозговом очаге. Только гемианопсия, которая иногда осложняет картину, да необычно сильная гемианестезия могут дать основание заподозрить очаг в зрительном бугре. Затем гемиплегия сравнительно быстро проходит, но зато через несколько недель или месяцев начинают появляться уже специфические признаки: гиперкинезы, деформации кисти и самый жуткий симптом — центральные боли. Когда картина вполне сформируется, она остается неизменной на всю жизнь.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ данного синдрома не представляет ничего специфического для него: это все уже известные вам мозговые процессы, только со специальной локализацией.

ПАТОГЕНЕЗ — речь может идти только о клиническом патогенезе — для некоторых симптомов легко понятен. Так, гемианестезия — поверхностная и глубокая — зависит от разрушения зрительного бугра, в котором, как известно, оканчиваются вторые нейроны всех чувствительных путей и начинаются третьи. В том же смысле может действовать и довольно частый выход очага за пределы бугра во внутреннюю капсулу. Мозжечковые компоненты могут зависеть от разрыва связей мозжечка со зрительным бугром, т. е. от повреждения переднего конца верхней мозжечковой ножки. Преходящий гемипарез может быть результатом реактивного отека внутренней капсулы: нестойкость анатомического процесса объясняла бы и клиническую нестойкость гемиплегии. В тех же случаях, где очаг разрушал внутреннюю сумку, гемиплегия естественно должна быть стойкой. Неясен механизм насильственных движений, но он неясен вообще для всех гиперкинезов. Раньше их связывали с повреждением верхней мозжечковой ножки; теперь на этот счет в большой моде стриарные системы. И так как они лежат в близком соседстве со зрительным бугром, то уже раздаются голоса, сводящие механизм разбираемого синдрома на поражение именно этих систем.

Вазомоторные расстройства сравнительно понятны, так как перерыв симпатических волокон в зрительном бугре очень правдоподобен. Но механизм самого крупного симптома — центральных болей — остается совершенно необъяснимым. Есть предположение, что зрительный бугор — это не простая пересадочная станция для чувствующих импульсов с периферии, а своего рода этап для сортировки и переработки их: он сортирует все ощущения, окрашивает каждое из них в соответствующий цвет и в таком виде доставляет мозговой коре. Если такой сортировочный механизм разрушен, все импульсы с периферии будут достигать коры по уцелевшим остаткам путей в непереработанном, сыром виде. Такое «сырье» в области чувствительности — это самое древнее и биологически самое важное чувство боли. Самые невинные ощущения от окружающей температуры, от соприкосновения с платьем, окружающей атмосферой и т. д. — всё это может дойти в грубо искаженном, преувеличенном виде. А преувеличение всякого вообще ощущения — синоним боли: например непомерно высокая или низкая температура, непомерно сильное давление и т. д. И вот в то время, как боль, имеющая реальную подкладку, является полезным биологическим процессом, предупреждением о грозящей организму опасности, ощущение,. превратно оцененное как болевое, искаженное, как в непроверенной сплетне, превращается в постоянное и бесполезное мучение.

Есть и более упрощенное объяснение, которое сводит все дело на, раздражение чувствующих аппаратов бугра процессов рубцевания после очага.

Ответ на вопросы о прогнозе и терапии вытекает из всего уже сказанного .

Особую группу стволовых заболеваний составляют случаи врожденного отсутствия некоторых двигательных черепных нервов, аплазии их ядер. Чаще всего дело идет о глазных мышцах, реже — о лицевом нерве.

Рис. 144. Врожденный птоз.