Физиология мочевого пузыря

Мочеиспускание определяется деятельностью двух мышечных групп — детрузора пузыря и сфинктера его. Первый, сжимая стенки пузыря, выдавливает его содержимое наружу, опорожняет его; второй, сжимая отверстие мочеиспускательного канала, препятствует выведению мочи, задерживает ее в пузыре.

Кроме того функцию детрузора дополняют еще мышцы брюшного пресса. Механизм действия этого последнего таков: замкнув голосовую щель и помешав таким образом выведению воздуха из легких, а, стало быть, поднятию диафрагмы, человек брюшным прессом сжимает все содержимое брюшной полости, в том числе и мочевой пузырь. При раскрытом отверстии пузыря моча таким образом механически выдавливается наружу.

Следует упомянуть еще об одной группе поперечно-полосатых мышц, имеющих продольное направление. Эти волокна спускаются от пузыря соответственно местоположению верхнего края предстательной железы (у мужчин); сокращение их влечет за собой раскрытие сфинктера вследствие растяжения его в стороны.

Аппаратов, замыкающих выходное отверстие, имеется два: один состоит из гладких мышечных волокон, другой — из поперечно-полосатых. Следовательно, по общему смыслу наших сведений, удержание мочи в пузыре должно регулироваться двумя механизмами: симпатической нервной системой и соматической. Сфинктер из гладких, или непроизвольных, мышечных волокон должен снабжаться симпатическими нервами, а сфинктер из поперечно-полосатых, или произвольных, мышц должен иннервироваться спинальными нервами по типу любой скелетной мышцы.

Что касается детрузора пузыря, то он состоит, по-видимому, только из. непроизвольных, или гладких, мышечных волокон.

Таким образом в мочевом пузыре мы имеем прибор, регулируемый как произвольно-волевыми импульсами кортико-мускулярного пути, так и симпатической нервной системой. Законы строения первой половины управляющего механизма вам уже известны. Он предполагает существование: 1) коркового центра, 2) центрального нейрона, 3) периферического двигательного нейрона и 4) рефлекторной дуги. Последняя в свою очередь предполагает кроме того наличность чувствующих путей: 1) для проведения в мозговой коре соответствующих ощущений и 2) для образования чувствующей половины рефлекторной дуги.

О строении второй половины механизма, управляющего действием мочевого пузыря, — симпатической нервной системы, — вы уже слышали, а теперь позвольте вкратце изложить механизм мочеиспускания.

Когда человек произвольным усилием задерживает мочу и не дает ей вытечь из пузыря, то механизм этого явления прост и легко понятен. Для этого надо послать импульс в наружному сфинктеру — мышце произвольной, вызвать ее сокращение и тем зажать просвет мочеиспускательного канала.

Но что собственно происходит, когда человек произвольно мочится?

Так как это акт произвольный, то, очевидно, надо прежде всего произвольно же раскрыть выходное отверстие пузыря, всегда более или менее сдавленное двумя сфинктерами. Это могут выполнить те продольные пучки произвольных мышц, о которых я говорил: они растянут сокращенный сфинктер, так сказать, в разные стороны и таким образом создадут зияние пузыря. В раскрытое отверстие моча потечет прежде всего по закону тяжести, если человек в это время стоит.

При лежачем положении влияние тяжести скажется уже гораздо меньше; вот почему постельные больные жалуются часто на то, что им неудобно мочиться в лежачем положении. Им приходится дополнять упомянутый первый момент акта мочеиспускания вторым моментом — сокращением брюшного пресса. Такое сокращение может иметь место и при мочеиспускании в стоячем положении: всякий знает, что выделение мочи в этой позе может идти вяло и медленно, — это, если она вытекает главным образом по закону тяжести, — и может совершаться с большой силой, если к простому раскрытию пузыря присоединится сокращение брюшного пресса.

До сих пор речь шла об элементах произвольных в разбираемом акте. Но уже простое наблюдение обнаруживает и отдельные обрывки рефлекторных механизмов в нем. Пузырю свойственна чувствительность, доводящая до сознания общеизвестное ощущение его переполнения. А там, где есть сознательная чувствительность и где есть кортико-мускулярный путь, с громадной долей вероятности можно допустить наличность рефлекторной дуги и, стало быть, рефлекторных актов.

Такие рефлексы, по-видимому, имеются в этой области. По крайней мере ими легче всего объяснить непроизвольное выделение мочи под влиянием физических страданий, во сне, в бессознательном состоянии и т. д.

Теперь мы можем вернуться к разбору вопроса об анатомических основах акта мочеиспускания.

Заранее надо сделать печальную оговорку, что ни один из существуюдшх взглядов не может претендовать на общепризнанность: здесь все спорно, все больше в виде намеков, чем отчетливых сведений.

Прежде всего о локализации «коркового центра пузыря». Существует очень большое количество экспериментальных работ, где исследователи, раздражая известные участки коры, получали сокращение пузыря и выделение мочи. К сожалению, перенесение этих данных на человека очень сомнительно ввиду разницы в строении мозга человека и опытных животных (обычно собак).

Небольшое число патологических наблюдений над человеком, наблюдений очень спорных, с трудом позволяет заключить, что искомые центры для мышц, участвующих в акте мочеиспускания, находятся в двигательной зоне. Некоторые пытаются даже точнее определить их местоположение: там, где кончается центр туловища и начинается центр ноги.

Отсюда центральный нейрон проводят вниз через внутреннюю капсулу, причем некоторые утверждают, что он доходит до зрительного бугра и там прерывается. В зрительных же буграх, которые вследствие этого приобретают значение «подкоркового центра» пузыря, начинается второй центральный нейрон.

Дальше следует пробел: отчетливых сведений о ходе этого пути через мозговой ствол нет.

Затем идет спинной мозг, где некоторые исследователи локализируют разбираемый путь в боковых столбах вплоть до периферического двигательного нейрона.

Если вы вспомните то, что я вам говорил, когда излагал учение о двигательной сфере, вы заметите, что сквозь это обрывчатое описание проглядывают контуры экстрапирамидного пути через монаковский пучок.

Следовательно, если бы все эти факт оказались верными, то центральная иннервация акта мочеиспускания оказалась бы в ведении экстрапирамидного пути.

Я говорю в такой условной форме потому, что факты, служащие основанием этой концепции, настолько пока не прочны, что не должно быть особенной неожиданностью, если они со временем будут опровергнуты и все сведется на обычную связь коры со спинным мозгом посредством пирамидных волокон.

Последняя возможность также допускается некоторыми исследователями, и притом одновременно с первой. Согласно такому пониманию, от коры идут одновременно два центральных привода к аппарату мочевого пузыря, заложенному в спинном мозгу. Один из них — это уже известный вам пирамидный путь; он идет к поперечно-полосатым мышцам. Другой — прерывистый, напоминающий как будто экстрапирамидный путь через пучок Монакова Для него остается только один конечный путь — симпатический нервный аппарат, клетки предузлового симпатического нейрона, заложенные в спинном мозгу.

Где локализуется «спинальный центр» пузыря, т. е , другими словами, на каком уровне заложены клетки периферического двигательного нейрона его, а также рефлекторная дуга?

На этот счет не существует полного единогласия во взглядах. Наиболее распространено мнение, что эти клетки заложены на уровне четвертого сакрального сегмента (S4), Другие склонны прибавить к этому еще несколько вышележащих сегментов 1 — 3-й сакральные и даже 5-й поясничный

По всей вероятности, на этом же уровне, т.е. через сакральные корешки проходит и чувствующая половина соматической рефлекторной дуги для сфинктера пузыря. Каковы пути сознательной чувствительности этого органа, совершенно неизвестно. По всей вероятности, периферический чувствующий нейрон совпадает с волокнами рефлекторной дуги, т.е. входит в спинной мозг через сакральные корешки; но мы совершенно не знаем, в каких столбах спинного мозга идут эти волокна, из скольких нейронов состоит эта чувствующая система и в каком месте мозговой коры она оканчивается.

Вот все то немногое, что известно относительно произвольных и рефлекторных элементов в акте мочеиспускания, произвольного задержания мочи, произвольного и рефлекторного мочеиспускания, путей этих произвольных актов и путей для их рефлексов.

Однако же этими произвольными элементами не исчерпывается весь разбираемый вопрос. Физиология мочеиспускания не покрывается функциями поперечно-полосатых мышц, участвующих в этом акте, так как остается большое количество гладких мышц, роль которых также надо уяснить себе.

Мы с вами рассмотрели роль поперечно-полосатых мышц и симпатической нервной системы в этом акте. Но кроме этого в пузыре есть: 1) сфинктер из гладкой мускулатуры и 2) такой же детрузор.

Они оба иннервируются симпатической системой, и подробности этой иннервации таковы (рис. 40).

В поясничном отделе спинного мозга заложены клетки предузлового симпатического нейрона к гладкому сфинктеру пузыря (sphincter vesicae internus). Их отростки выходят через 3 — 1 — 5-й поясничные корешки, идут через rr. communicantes к поясничному отделу пограничного ствола симпатического нерва, затем отсюда (через три nn. mesenterici: superior, medius, inferior) входят в ganglion mesentericum inferius, где и оканчиваются. Второй нейрон, заузловой, начинается в ganglion mesentericum inferius, — следовательно превертебральном ганглии, — и затем в составе нескольких nn. hypogastrici идет к волокнам гладкого сфинктера.

Рис. 40. Иннервация тазовых органов.

Что касается детрузора, то клетки его предузлового симпатического нейрона заложены в верхней половине крестцового отдела и выходят через 1 — 2 — 3-й сакральные корешки. Соединившись вместе, они образуют n. erigens, который оканчивается в клетках plexus hypogastricus. Отсюда начинается второй, заузловой, симпатический нейрон, который идет уже к детрузору пузыря.

После всего того, что я сказал относительно функций симпатической системы, вы должны себе приблизительно представлять ее роль в акте мочеиспускания.

И выведение мочи, т. е. работа детрузора, н задержание его в пузыре, т. е. работа сфинктера, подчинены мозговой коре, и, стало быть, функция их в той или иной мере должна носить характер сознательно-произвольный.

По общему смыслу наших данных, должен быть и рефлекторный симпатический аппарат, я, стало быть, в деятельности тех же мышц должен быть элемент непроизвольно-рефлекторный.

Как представлять себе взаимоотношение между этими двумя типами процессов в соматической системе и такими же процессами в висцеральной, сказать очень трудно. Вероятно, вследствие тождества их конечного результата дело идет о каком-то своеобразном суммировании, ближайшая природа которого совершенно неизвестна.