XXIX. Расстройство сна у душевно-больных

Расстройство сна у душевно-больных; расстройство в периоде засыпания, сна и пробуждения; расстройства количественные и качественные; бессонница и сонливость. Значение состояния сна для предсказания при душевных болезнях. Сновидения душевно-больных. Повышение и понижение утомляемости у душевно-больных; чувство усталости.

Связь физических процессов, происходящих в головном мозгу, с психическими представляется теснейшей и неразрывной; головной мозг и протекающие в нем биологические процессы являются субстратом душевной деятельности — без первых невозможна последняя; это теснейшее и необходимое взаимоотношение между душевной деятельностью и ее субстратом было выставлено в качестве незыблемого положения в первых же главах нашего изложения и неоднократно подтверждалось в дальнейшем с приведением соответствующих доказательств. Болезненные нарушения биохимических функций головного мозга влекут за собою связанные с ними и обусловленные ими болезненные расстройства процессов душевной деятельности, развитие душевных болезней. Однако, нормальным функционированием головного мозга обусловливается не только нормальное течение психических процессов, но и обширного ряда физических или, как принято говорить, — соматических; из сказанного с несомненностью вытекает, что симптоматика душевных болезней, как обусловленных поражением головного мозга, первичным или вторичным, должна выражаться далеко не исключительно расстройством психических процессов, но и значительным количеством болезненных явлений физического свойства; так это представляется и в действительности. Различные нарушения функций внутренних органов и желез внутренней секреции, отражаясь, кроме центральной, и на периферической, и на симпатической нервной системе, влекут за собою наряду с душевным расстройством и болезненные явления соматического порядка.

Одно из самых распространенных расстройств, встречающихся у душевнобольных, это нарушение функции сна. При нормальных условиях в жизни человека происходит ритмическое чередование бодрствования со сном, при чем период бодрствования по своей продолжительности превышает приблизительно вдвое период сонного состояния; во время сна деятельное состояние центральной нервной системы, органов чувств и поперечнополосатой мускулатуры сменяется отдыхом; одним из существенных признаков наступившей потребности сна является чувство усталости, связанное с понижением впечатлительности, вялостью мышления и уменьшением подвижности⁵³⁰). Исследования глубины сна, показателем которой служат звуковые раздражания⁵⁴⁷) наименьшей силы, необходимой, чтобы разбудить спящего, показали, что с момента засыпания в течение первого часа глубина сна быстро наростает, затем круто падает, а со второго часа до пробуждения происходит постепенное, медленное падение ее иногда с незначительным повышением под утро. У людей здоровых засыпание протекает очень быстро, нередко в несколько секунд; эта быстрота обусловливается несколькими факторами: личной способностью к засыпанию, физиологической усталостью и процессами, поддерживающими возбужденное состояние мозговой коры; первые два условия ускоряют период засыпания, а третье его удлиняет⁵³¹). Пробуждение также происходит быстро, при чем здоровый выспавшейся человек чувствует себя бодрым и свежим, хорошо отдохнувшим. Сон*) или, по выражению И. П. Павлова, сонное торможение представляется необходимым для поддержания жизни и здоровья животных и человека; продолжительное искусственное лишение сна, применявшееся над животными, напр., над собаками, показало, что через некоторое время, приблизительно через десять дней, животныя погибают, при чем в клетках мозговой коры обнаруживаются патологические изменения⁵³²); в крови и черепномозговой жидкости животных, лишенных сна, были найдены токсические вещества, впрыскивание которых под мозговую оболочку собаке вызывало у нее сонливость; эти токсические нетеплостойкие вещества известны под общим названием гипнотоксина; чувство усталости, испытываемое человеком, связывается с накоплением в организме продуктов утомления и вызывающих усталость веществ (Ermudungsstoffe), как фосфорная и угольная кислота, молочная кислота, креатин⁵³⁹); вероятно, эти вещества входят в состав гипнотоксинов. Неудовлетворительное самочувствие человека, которому не удалось выспаться, заторможенность его психических процессов, выражающаяся в затрудненном восприятии, затрудненном ассоциировании, сосредоточении и активном мышлении, особенности его поведения, его вялость и малоподвижность представляются фактами общеизвестными из наблюдений над другими и из личных переживаний.

У здорового человека сон расстраивается главным образом при наличности усиления возбуждающих процессов; такими могут явиться гнетущие заботы и мысли, мощно приковывающие внимание, возбуждение радостного, веселого характера, усталость, граничащая с переутомлением, связанная с возбужденным состоянием, может дать против ожидания бессонную ночь или ночь тревожного сна; возбуждающие, спиртные напитки в первом периоде своего действия также вызывают бессонницу. У душевно-больных условия, приводящие к развитию нарушений сна, имеются в значительном количестве и выражены с большой силой, вследствие чего различного рода расстройства сна принадлежат у них к числу самых обычных явлений.

Сон может расстраиваться во всех трех периодах: в периоде засыпания, собственно сна и в периоде пробуждения. Засыпание может вместо короткого времени растягиваться на неопределенно продолжительные сроки, при чем в ряде случаев сон совершенно не наступает; часто приходится слышать жалобы больных, что мешает заснуть общее вздрагивание, появляющееся каждый раз, как только они готовы погрузиться в сон; от этого вздрагивания они и просыпаются, оно их пугает; между тем, такое вздрагивание обусловливается общим рефлекторным возбуждением, вызванным тактильным раздражением окружающей средой, приобретающем особое значение в момент засыпания, когда умеряющее влияние мозговой коры на рефлекторные реакции подкорковых областей понижается; чаще всего жалобы на вздрагивание при засыпании слышатся от неврастеников и переутомленных людей. Засыпанию препятствуют тревожные мысли, роящиеся в сознании больного, бредовые идеи, навязчивые мысли и страхи, напр., страх смерти во время сна; гипнагогические галлюцинации, боязнь кошмарных сновидений, преследующих больного; возбужденное состояние, повышенная эмоциональная возбудимость и переживание различных аффектов, связанное с измененным состоянием кровообращения. Чаще всего период засыпания в конце концов переходит в сон, но наблюдаются случаи, в которых этого перехода не происходит; тогда больным приходится переживать полную бессонницу. Понятие бессонницы вообще подразумевает различные степени отсутствия и нарушения сна; сон может быть недостаточным, в смысле количества часов, которое вместо нормальных 7—8 часов ограничивается меньшим их числом, напр., 2—3 часами; он страдает и качественно, будучи слишком поверхностным, легким, часто прерывающимся; больные не столько спят, сколько дремлют, просыпаясь при малейшем шорохе; нередко сон сопровождается кошмарными, ужасающими сновидениями, заставляющими больных с криком просыпаться и вскакивать с постели; такие кошмарные сновидения свойственны, напр., травматическому психоневрозу, при чем содержанием их являются, главным образом, события обстановки, вызвавшей заболевание⁵³³). Кошмарные сновидения, соединенные с развитием чувства давления и ужаса, характеризуют припадки ночных страхов, особенно часто встречающихся у детей (Pavor nocturnus, Alpdruck).

Бессонница представляется характерным свойством продромального периода различных душевных заболеваний, она почти как правило сопровождает остро протекающие психозы, появляясь также в периоде обострений при хроническом их течении; упорная бессонница, держащаяся иногда месяцами, встречается в продромальном периоде прогрессивного паралича и мозгового сифилиса ^533а). Полная бессонница наблюдается сравнительно редко и обыкновенно не бывает продолжительной, чаще встречается недостаточное число часов сна и незначительная глубина его, болезненная чуткость сна. Кривыя сна при душевных заболеваниях вообще мало изучены; на основании ряда наблюдений Останков⁵³⁴) обращает внимание на значительную закономерность хода кривой сна в маниакальном периоде маниакально-депрессивного психоза: число часов сна является крайне недостаточным в гипоманической фазе, в выраженной маниакальной и в фазе неистовства; лишь с приближением фазы двигательного успокоения сон начинает улучшаться; по мнению автора, ход кривой сна может служить одним из вспомогательных признаков для распознавания болезни.

Часто больные с полным основанием высказывают жалобы на бессонницу; но наблюдаются также парадоксальные случаи, когда больные жалуются на абсолютную бессонницу, продолжающуюся будто бы многими месяцами и даже годами, между тем как наблюдением устанавливается с несомненностью, что эти больные спят совершенно достаточно и даже днем проводят время в дремоте; мне приходилось встречать это явление у циклотимиков и прогрессивных паралитиков; одна больная годами жаловалась на то, что она не может спать без снотворных средств, между тем как она получала только порошки Natrii bicarbonici; больной прогрессивным параличом жаловался на невозможность заснуть, между тем как он дремал стоя, прислонившись к стене; в последнем случае, конечно, имела значение и недостаточно критическая оценка больным своего состояния, но вообще подобные случаи указывают, что больные, обнаруживающие рассматриваемое противоречивое явление, страдают качественным расстройством сна, не освежающего их и не восстанавливающего их сил; они не чувствуют себя выспавшимися, вследствие чего и жалуются на бессонницу.

Сон расстраивается не только в смысле развития бессонницы, но и в противоположном направлении, т. е., в смысле усиления наклонности спать, увеличения числа часов сна по сравнению с присущей данному лицу нормой; слабоумные, идиоты спят по много часов, иногда целыми днями; чрезмерная сонливость наблюдается при старческом слабоумии, как и вообще в преклонном возрасте; у стариков обычно потребность в сне уменьшена, равно как мало спят больные старческими формами душевных заболеваний, сопровождающихся состоянием возбуждения; люди, выздоравливающие от душевной болезни, особенно, если во время ее они страдали бессонницей, также спят по много часов подряд и не могут выспаться; так продолжается неделями. Если ход кривой сна может в некоторых случаях иметь диагностическое значение, то бесспорно большее значение ему принадлежит в прогностическом отношении, а именно: улучшение сна больного, наступающее наряду с улучшением его психического состояния, служит обыкновенно благоприятным признаком для предсказания; улучшение болезненных психических симптомов, граничащее с их исчезновением, но не сопровождающееся восстановлением сна, заставляет опасаться рецидива болезни, давая основание очень осторожно отнестись к предсказанию и рассматривать состояние больного только как кратковременный светлый промежуток; улучшение сна, наступающее без улучшения, а нередко даже с ухудшением психических симптомов, наблюдается обыкновенно по мере установления хронического течения болезни и при развитии ясно выраженного слабоумия.

Сонливость (somnolentia) у людей анемичных, истощенных, слабоумных, ожирелых иногда достигает такой степени развития, что они почти все время находятся в состоянии спячки, из которой выводятся с трудом (narkolepsia, см. гл. XXVIII).

У здоровых людей пробуждение происходит легко и быстро; проснувшийся человек тотчас же овладевает течением своих мыслей, сразу ориентируется в окружающей обстановке. При условиях патологических период перехода от сна к бодрствованию болезненно нарушается: в одних случаях он затягивается на продолжительное время, при чем, несмотря на внутренние усилия и внешние раздражения, больной не может проснуться; описаны случаи, когда таких больных переносили из одного этажа в другой и из одного здания в другое без того, чтобы они проснулись.⁵³⁵) В других случаях больные, сравнительно легко выходя из состояния сна, не переходят, однако, к бодрствованию, а более или менее продолжительное время остаются в просоночном состоянии, что видно из их поведения и отношения к окружающему (Schlaftrunkenheit). Иногда период пробуждения нарушается в обоих указанных направлениях, т. е., и затягивается и не оказывается достаточно полным. Перечисленные нарушения наблюдаются у психопатически расположенных личностей, у психастеников, истериков, эпилептиков и при различных других  душевных  заболеваниях,  как dementia praecox, прогрессивный паралич; это явление встречается у детей и у подростков в периоде возмужалости.

Бессонница, будучи одним из суб'ективно-тяжелых симптомов болезни, принадлежит к проявлениям болезни, ее последствиям, входит в ее клиническую картину; поэтому, когда говорят о бессоннице, как о причине болезни, этим самым обнаруживают недостаток логического мышления; не бессонница вызывает болезнь, а болезнь, развиваясь, в числе других симптомов проявляется бессонницей; конечно, в свою очередь бессонница отражается вялостью психических процессов, чувством усталости и, повидимому, способствует истощению и падению веса больных*), но последствия ее не могут быть признаны тождественными с последствиями экспериментальной бессонницы животных, так как бессонница людей представляется лишь относительной. Другое дело искусственное лишение сна, вернее, недостаточное количество сна, вызванное неправильным образом жизни и не вытекающее из болезненного состояния; организм до известной степени приспосабливается к недосыпанию, но если оно принимает длительный характер, то отражается вредно, приводя к переутомлению и истощению с их отрицательными последствиями.

Сновидения ^540-544) ⁵⁴⁶), вообще свойственные сну, характеризуют, главным образом, периоды неглубокого сна, дремотные состояния, близкие к пробуждению; естественно поэтому, что бессонница, выражающаяся неглубоким сном, особенно обильна сновидениями. Мы уже упоминали, что у душевнобольных сновидения могут служить источником бреда⁵³⁶), ложных воспоминаний, смешиваются с действительностью. Описаны случаи убийств и покушений на убийство, вызванных сновидениями, смешанными с действительностью; так, напр., Трапезников описал случай, в котором один сарт, курильщик наркотической анаши, ранил ударом ножа другого сарта, относительно которого он видел во сне, что тот отнимает у него невесту⁵³⁷). Отмечают стойкость, повторность сновидений у истеричных; сновидения истеричных в гораздо большей степени отражаются на их поступках и поведении и смешиваются с действительностью, чем у других больных⁵³⁸). Не следует упускать из вида, что при передаче своих сновидений истеричные больные часто разукрашивают их фантастическими выдумками и хитросплетениями; но этими свойствами могут отличаться их сновидения действительно, а сонные образы могут быть яркими и причудливыми. Сон маниакальных больных беден сновидениями; часто у них наблюдаются сновидения эротического содержания; сновидения меланхоликов однообразны, повторяются, нередко носят мрачный характер⁵⁷⁵). Кошмарные сновидения, наблюдаемые часто при различных инфекционных заболеваниях, сопровождающихся повышенной температурой, встречающиеся у детей, особенно при затруднении дыхания вследствие разращений в носоглоточном пространстве, часто бывают у страдающих эпилепсией, истерией, травматическим психоневрозом, белой горячкой и различными душевными болезнями, выражающимися развитием галлюцинаторных состояний, спутанностью и помрачением сознания и аффектами страха и ужаса; при этом больные с криком вскакивают по ночам, представляясь небезопасными, как для себя, так и для окружающих, и поэтому нуждаются в тщательном надзоре. Естественно, что больные с вялыми и недостаточными психическими процессами, слабоумные, спят почти без сновидений. Сновидения эпилептиков, повидимому, находятся в соотношении с их припадками, иногда предшествуя им; тревожный и беспокойный сон алкоголиков часто сопровождается сновидениями, аналогичными их галлюцинациям — мелкие животныя, крысы, мыши, змеи и др.⁵⁷⁴) Больные, страдающие слуховыми галлюцинациями, особенно хроническими, нередко вообще засыпают с трудом, так как им мешают усиливающиеся при этом галлюцинаторные голоса; один из таких больных рассказывал, что с однообразными и монотонными голосами он научился справляться, но с разнообразными голосами неприятного содержания он ничего поделать не может и они не дают ему спать иногда целыми ночами.

Сон здорового человека находится в известном соотношении с развивающимся у него в течение дня утомлением и испытываемым им чувством усталости. Однако, усталость представляется лишь одним из факторов, обусловливающих наступление сна, и если одновременно существуют условия, препятствующие засыпанию, возбуждающие психическую деятельность, то сна может и не наступить. У душевно-больных, как было выяснено, последнее условие имеет важное значение; но и утомляемость и сопровождающее ее чувство усталости часто развивается у душевно-больных иначе, чем у людей здоровых. Мы встречаем у душевно-больных повышенную и пониженную утомляемость. Повышенная утомляемость выражается чрезмерным чувством усталости, испытываемым больным без обычных для этого оснований: уже с утра такие больные чувствуют себя утомленными и вялыми, каждое движение представляется для них затруднительным и даже страшным, невыносимым, самое ничтожное усилие их пугает; они не могут приняться даже за несложную умственную работу, не в состоянии сосредоточиться на непродолжительное время, вследствие усиливающегося чувства усталости, повышенной утомляемости. Психастеники, истеричные, больные угнетенные, выздоравливающие от перенесенных душевных заболеваний часто переживают такие состояния*). Наоборот, больные, находящиеся в психодвигательном возбуждении, обнаруживают пониженную утомляемость, несмотря на то, что их возбужденное состояние, продолжающееся нередко многими днями, далеко превосходит двигательную деятельность, развиваемую здоровым человеком даже при усиленной физической работе; пониженная утомляемость таких больных держится, несмотря на отсутствие отдыха, который здоровые люди имеют во сне, и которого у возбужденных душевно-больных часто почти не бывает. Конечно, описываемое состояние представляется явлением временным, и по миновании его наступает реакция, выражающаяся сильной усталостью и чувством разбитости, сопровождающимся увеличением количества и глубины сна. Здоровый человек, развивая двигательную энергию, расходует ее с известным расчетом, по мере потребности, пред'являемой окружающей его обстановкой, часто инстинктивно щадя свои силы, — он бережет себя; возбужденные душевно-больные, особенно при явлениях помрачения сознания, в бессмысленном возбуждении, расходуют maximum своей мышечной силы, чему способствует отсутствие чувства усталости; это приводит к необоснованному представлению о том, что сила душевно-больных увеличивается в состоянии возбуждения во много раз, между тем как в действительности она не увеличивается, а расходуется без расчета и без запаса; правильность сказанного доказывается тем, что питание возбужденных больных значительно нарушается, и вес их тела по мере продолжения возбуждения сильно падает. Наблюдаются случаи, что чрезмерно сильное и продолжительное, двигательное возбуждение больных, особенно при органических болезнях головного мозга (прогрессивный паралич, острый бред), заканчивается лишь вместе с развитием крайнего истощения больного и приводит его к смертельному исходу. В течение 1918 года, когда недоедание не только здорового населения Северной Коммуны, но и населения больниц достигло степени голодания, было отмечено уменьшение психодвигательного возбуждения среди душевно-больных, как со стороны силы, так и со стороны продолжительности его проявления.