Тонзиллэктомия (Tonsillectomia, ТЕ)

Первое описание операции удаления нёбных миндалин дает Aulus Cornelius Celsus, живший в начале нашей эры. Миндалины вылущались ногтем с дополнительным надрезом слизистой, если это было нужно (цит. по Б. С. Преображенскому). Широкое распространение операция получает в Америке в конце прошлого столетия (Ballenger). В настоящее время в Нью-Йорке ежегодно производится около 70 000 тонзиллэктомий. В СССР тонзиллэктомия получила широкое применение в последнее десятилетие благодаря работам передовых клиник Бурака, Воячека, Левина, Преображенского, Свержевского и др. Когда полностью выяснилась связь ряда общих и местных заболеваний с поражением миндалин, терапевты начали все чаще посылать больных в ОРЛ-отделения и клиники для ТЕ. Понятно, что такое сотрудничество двух отраслей медицины повлекло за собой еще большее распространение операции и более углубленное изучение показаний, противопоказаний и вообще патологии миндалин.

Показания:

1. Клинически ясно выраженный хронический тонзиллит, вызывающий частые обострения (ангина), пе поддающийся излечению мероприятиями общего или местного характера.
2. Нормальные при осмотре миндалины, по часто воспаляющиеся.
3. Рецидивирующие перитонзиллиты при измененных или клинически нормальных миндалинах.
4. Хронические рецидивирующие глубокие шейные (яремные и верхнебоковые) лимфадениты, связанные с обострениями тонзиллита.
5. Метатонзиллярные заболевания (эндокардиты, нефриты, ревматизм, тонзиллогепный сепсис и проч.); сопутствующие хроническому тонзиллиту, связанные причинно с ангиной и обостряющиеся вмести с обострениями тонзиллит.

Диагноз хронического тонзиллита. Показания к тонзиллэктомии трудно ставить потому, что и диагносцировать хронический тонзиллит не всегда представляется возможным.

Существует много диагностических признаков хронического тонзиллита:

1. Пробки в лакунах миндалин (Zarniko) не всегда говорят за хронический тонзиллит и не всегда сопутствуют этому заболеванию.
2. Гиперемия передних дужек (Guizez) - то же самое.
3. Валик Корицкого - припухание лимфоузлов позади угла нижней челюсти - не бесспорен.
4. Отечность дужек - то же.
5. Отечность в углу между дужками (В. Зак).
6. Валикообразное утолщение края дужек (Б. Преображенский).
7. Реакция крови - после трехминутного массажа миндалин через 15, 90, 120 минут нарастание количества лейкоцитов в крови (Rocha, Berini, Duran).
8. Субфебрильная температура необязательна и может зависеть от других причин,
9. Снижение температуры после промываний лакун (клиника Н. В. Белоголовова), после приема пирамидона или местного лечения миндалин (смазывания, полоскания раствором NaCl плюс йодная настойка и др.).
10. Размер миндалин не имеет никакого значения для диагностики тонзиллитов.
11. Отечность самой миндалины, наличие глубоких и широких крипт,
12. Запах изо рта при наличии в миндалинах пробок и при отсутствии других причин (кариозные зубы).
13. Сращение миндалины с передней или задней дужкой - как результат бывших воспалений.
14. Увеличение количества лейкоцитов в промывши жидкости при полоскании зева (Зимонт). Нормально при полосканиях оказывается от 40 до 100 лейкоцитов в 1 мм³ жидкости. При хроническое (и остром) тонзиллите число лейкоцитов значительно больше.
15. Частые ангины.

Такое обилие признаков хронического тонзиллита указывает лишь на то, как трудно поставить диагноз этого заболевания. Пожалуй, единственным бесспорным симптомом является последний - частые ангины, но и то больные часто считают ангиной обострение хронического фарингита. Поэтому при постановке диагноза хронического тонзиллита правильнее всего учитывать анамнез (частые ангины с повышением температуры) и комбинацию нескольких объективных признаков (работа асс. З.Н. Мельниковой из нашей клиники).

Существует два направления в постановке показаний к удалению миндалин; одни боятся их удалять из тех или иных принципиальных соображений, другие удаляют по всякому мало-мальски обоснованному поводу. Опыт Америки и опыт многих клиник в СССР учит нас, что удаление миндалин не вызывает у человека, подвергшегося удалению, особых расстройств, да и здравый смысл говорит за то, что удаления больного органа, служащего очагом инфекции в организме, бояться нечего. Все же лучше держаться середины, не увлекаясь широкими показаниями и не отказываясь от операции в случаях, где она может быть полезной.

Противопоказания к удалению миндалин носят общий характер. Не следует оперировать в тех случаях, когда есть опасение получить после операции угрожающее кровотечение, сепсис или обострение другого инфекционного очага в организме.

Противопоказания можно сформулировать следующим образом:

1. болезни крови и сосудов - гемофилия, лейкемии, артериосклероз, болезнь Ослера, гипертония;
2. менструация (Kofler) - относительное противопоказание;
3. анемия - меньше 40% Hb и 2,5 млн. эритроцитов (Lambret);
4. инфекционные болезни, исключая тонзиллогенный сепсис (Преображенский, Левин);
5. острый катар верхних дыхательных путей с кашлем, кроме тонзиллитного (применять наркотики);
6. возраст выше 50 и ниже 16 лет (относительно);
7. активный туберкулез легких;
8. диабет;
9. певческие голоса (относительно - только при больших миндалинах отмечается изменение голоса и тембра);
10. обострение хронического тонзиллита (ангина) - оперировать не ранее 10-14 дней после затухания;
11. беременность более 6 месяцев.

Подготовка больного:

1. полная санация полости рта;
2. назначение средств, повышающих свертываемость крови - СаСl₂, сыворотка, рентгенизация селезенки и проч.;
3. лечение катара дыхательных путей;
4. приучение больного широко раскрывать глотку и дышать с открытым ртом.

Способы повышения свертываемости крови

1. 5-10% раствор хлористого кальция 3 раза в день по столовой ложке в течение 5-7 дней до операции;
2. Calcium lacticum по 0,5 2 раза в день в течение 3 дней до операции;
3. впрыскивание 3,0-5,0 молока (аптечный препарат lactin). Повторяют через 2-3 дня один или несколько раз, следя за результатами;
4. впрыскивание 10,0-25,0 лошадиной сыворотки 2-3 раза в день. Эффект появляется через 24-48 часов и длится неделями (В. Преображенский);
5. впрыскивание накануне операции 40 см³ 10% раствора желатины или 20 см³ 20% раствора;
6. рентгенизация селезенки (F. Alexander).

Вечером накануне операции больной получает одну треть кожной дозы, применяемой при лечении рака;

1. витамин К₃ внутримышечно в 1% масляном растворе по 2-3 см³.¹

Анестезия:

1. смазывание глотки 5-10% раствором кокаина (необязательно);
2. инфильтрационная анестезия 0,5-1% раствором новокаина без или с прибавлением раствора адреналина. Существует несколько способов инфильтрации новокаином. Инфильтрируют передние (2 укола) и задние (1 укол) дужки (рис. 206) по 1 см³ в каждый укол или делают один глубокий укол к капсуле миндалины (рис. 207) 5 см³ или, наконец, комбинируют эти два способа.

Анестезия по Портману: 1 укол в место выхода n. palatini, второй перикапсулярно.

Некоторые авторы применяют смазывание кокаином, а инфильтрацию делают физиологическим раствором. Предварительное введение морфия или скополамина под кожу применяется только у особо чувствительных больных. Общий наркоз в настоящее время почти не применяется.

Техника операции. Положение сидячее.

1. Разрез слизистой оболочки между передней дужкой и миндаликом. Для этого миндалик захватывается щипцами типа Мюзо и оттягивается внутрь и кзади. Этим приемом складка слизистой оболочки менаду дужкой и миндалиной расправляется. Разрез делается скальпелем или лучше куперовскими ножницами по самому краю передней дужки от верхнего полюса до корня языка (рис. 208).

1. Отсепаровка миндалины производится большинством авторов тупыми инструментами - тупой распатор, хирургическая ложка (Зак), сложенные тупоконечные ножницы (рис. 209). При правильно произведенном разрезе слизистой оболочки отсепаровывающий инструмент сразу попадает в перикапсулярное пространство - капсула миндалины имеет серый цвет и блестит. При наличии рубцов в перикапсулярном пространстве они рассекаются ножницами или разрываются распатором. Отсепаровывая миндалину спереди назад, доходят до задней дужки и отрезают слизистую оболочку, переходящую с миндалины на дужку, ножницами (некоторые делают в этом месте надрез слизистой в начале операции). При отсепаровке миндалины особое внимание надо уделить верхнему полюсу, который иногда глубоко вдается в мягкое нёбо, образуя так называемый sinus Tortual (рис. 210).
2. Отсечение нижнего полюса производится либо ножницами, либо петлей, - последнее лучше. Для этого петля надевается на держатель миндалин, последним миндалина захватывается; продвинув петлю до самого корня языка, постепенно отжимают нижний полюс (рис. 211).
3. Остановка кровотечения и туалет раны. Паренхиматозное кровотечение останавливается тампоном, прижатым к миндаликовому ложу, отдельные кровоточащие сосуды зажимаются пинцетом Пеана или Кохера. Обрывки слизистой оболочки, остатки аденоидной ткани, рубцов скусываются конхотомом. Более крупные кровоточащие сосуды перевязываются или перекручиваются (рис. 212).

В некоторых клиниках операция производится с ассистентом-врачом или сестрой. Назначение ассистента - прижатие языка больного угловым шпаделем. Во многих случаях можно произвести операцию без ассистента и без прижатия языка. Часто больные сами придерживают язык изогнутым шпаделем. Этот способ, отвлекая внимание больного, значительно облегчает операцию, и клиника автора тоже им пользуется, но часто это оказывается излишним.

Замечания к технике операции. При удалении миндалин предложено много приемов. Выделение миндалин из их ложа производится большей частью тупыми инструментами - распатором хирургической ложкой и др. А. И. Фельдман захватывает миндалину щипцами и оттягивает к середине. При этом обозначается граница верхнего полюса, спрятанного в мягком нёбе. На уровне этой границы делается надрез мягкого нёба поперек дужек. Через надрез входят тупым распатором и вылущают миндалину из ложа, отделяя ее от передней и задней дужек. Нижний полюс отделяется петлей. Приблизительно так же поступает Лоран (Laurens). Мы пользуемся для вылущения миндалин исключительно тупоконечными ножницами Купера среднего размера. Ими хорошо можно отделить миндалину от дужек, в сложенном состоянии они являются идеально тупым инструментом. Часто ими можно тупым путем проникнуть довольно глубоко, тогда при раскрывании бранш они отслаивают миндалину на большом протяжении. Наконец, закрытые ножницы служат и шпаделем. Таким образом, на всем протяжении операции не приходится производить смену инструментов, операция становится чрезвычайно простой - в левой руке щипцы Мюзо, в правой - ножницы. Щипцы Мюзо можно с успехом заменить длинным кохером. Нижний полюс мы отсекаем, как и другие авторы, петлей, а в случае порчи петли - опять-таки ножницами. Мы не заметили, чтобы подобный образ действий увеличивал бы частоту послеоперационных кровотечений по сравнению с операциями, произведенными исключительно тупыми инструментами. Ошибки и затруднения. Основная ошибка начинающих - это неправильный разрез слизистой оболочки; вследствие этого ножницы попадают не в перикапсулярное пространство, а в ткань миндалины. Происходит эта ошибка, с одной стороны, от того, что миндалину вытягивают внутрь и вперед, а не кзади, с другой стороны, разрез делают не перпендикулярно к разрезаемой поверхности. Вторая ошибка - неправильная ориентировка. Отделяя миндалину от задней дужки, иногда ранят. последнюю. Это дает потом обезображивающие рубцы.

Кровотечение во время операции является иногда значительной помехой для хирурга. Останавливается оно прижатием тампоном, захватыванием сосудов, если, они видны. Обычно же кровотечение не бывает сильным. В редких случаях аномалии сосудов кровотечение настолько сильно, что о доведении операции до конца речи быть не может, а сама остановка кровотечения требует экстренных мер - наложение жома Микулича, перевязка art. carotis ext. (рис. 213, 214).

Послеоперационное лечение

Из операционной больного отпускают только тогда, когда кровотечение остановилось полностью - больной сплевывает только слюну. В постели больному придается полусидячее положение и дается полотенце для сплевывания. Громкий разговор, питье, резкие движения запрещаются. Питье (холодный чай, холодное кипяченое молоко) разрешается только к вечеру, и то глотками. Если больной не сплевывает, а глотает, то иногда через 2-3 часа после операции появляется рвота кровью. Через 1-2 часа после операции больному можно ввести под кожу морфий или пантопон. Уход и наблюдение за тонзиллэктомированными больными поручается опытному персоналу. На второй день пища жидкая в тепловатом виде. На третий - то же; кроме того, назначается полоскание с перекисью водорода, разрешается ходить. Выписка из стационара производится не раньше 6 дня, если температура нормальная и послеоперационный фибринозный налет сошел. Около 8-10-го дня ложе миндалин прижигается 10% раствором ляписа, прижигание повторяется каждые 3 дня до полной эпителизации рапы. При этом лечении в зеве не образуется стягивающих рубцов. Полное выздоровление наступает через 2-3 недели после операции.

Осложнения

Самым частым осложнением после тонзиллэктомии является кровотечение. Наступает оно большей частью в первые 2 дня после операции, но мы наблюдали однажды кровотечение и на 11-й день. Поздние кровотечения надо считать результатом воспаления раны.

Послеоперационные кровотечения останавливаются зажиманием сосудов, накладыванием тонзиллокомпрессора на 4-6 часов, сшиванием дужек над тампоном, иногда применением прижигающих средств (Ferrum sesquichloratum) и общими мероприятиями (эрготин, лед на шею, переливание 60-100 см³ крови и проч.).

Техника сшивания дужек такова. Каждая дужка берется пеаном и прошивается длинной ниткой в двух местах. В миндаликовое ложе вкладывается тампон, и соответствующие нити завязываются над ним. Клиника автора крайне редко прибегала к сшиванию дужек при большом числе операций.

Из других осложнений наблюдается сепсис в той или иной степени, легочные осложнения, отек гортани и др.

При правильном учете показаний, противопоказаний и произведенной lege artis операции эти осложнения наблюдаются настолько редко, что практического значения почти не имеют. Но помнить о них надо, чтобы не смотреть на тонзиллэктомию как на безопасную операцию.

Результаты операции в большинстве случаев благоприятны: ангины, как правило, не повторяются, ревматизм, явления хрониосепсиса исчезают, вторичные очаги в сердце и почках приобретают более благоприятное течение. В некоторых случаях наблюдается разрастание миндалин до прежних размеров, требующее повторной операции.

¹Химическая формула витамина К: 2 метил - 1,4 - нафтохинон