ПСИХОНЕВРОЗ И ПСЕВДОНЕВРОЗ

Случаи, кот да картина органического заболевания нервной системы принимается за функциональное расстройство или когда органическое заболевание сочетается с психогенным, нередки в практике и заслуженно привлекли внимание исследователей.

Практическая значимость своевременного и правильного распознавания таких случаев ясна, так как система лечения органических или функциональных расстройств глубоко различна. Изучение этих случаев клинически важно с точки зрения диагностики ранних форм органического заболевания, а также умения правильно распознавать возможные комбинации «органических» и «функциональных» нарушений.

Анализ этих случаев, однако, имеет и более общее теоретическое значение, позволяя глубже понять болезненные механизмы невро-психической деятельности, уточнить и углубить наше понимание материальной природы психоневроза.

Несмотря на огромную сложность и неразработанность проблемы неврозов, в последнее время можно отметить в ней существенный прогресс. Во-первых, значительно продвинулось психологическое понимание невроза и процесса психогении, приводящей к образованию болезни, называемой психоневрозом. Во-вторых, значительно углубилось понимание механизмов нервной деятельности и, в частности, тех расстройств, которые близки по своим проявлениям к психоневротической симптоматике.

Психологи-психотерапевты особенно способствуют развитию первого направления, органицисты — анатомо-физиологи — второго. К сожалению, данные и теоретическая аргументация представителей обоих направлений в отдельности односторонни и бедны. Первые, сосредоточившись на психогенном процессе образования болезни, на роли переживаний, особенностей личности и т. п., в большей или меньшей степени недооценивают или игнорируют роль телесной (в частности мозговой) стороны. Вторые, исходя из материала органических поражений и физиологического эксперимента, по аналогии с ними объясняют картину неврозов, физиологизируют понимание их и недоучитывают роль психогении. По-видимому, вопрос можно правильно решить лишь путем синтеза обоих направлений. Если не подменять подлинного синтеза эклектическим признанием того и другого, то становится ясной и трудность задачи, отдаленность ее решения, и необходимость остановиться на каком-то очередном этапе ее решения. Думается, что этой очередной задачей и является изучение именно той пограничной зоны, где психоневрозы легко смешиваются с другими заболеваниями и где существует сложное переплетение психогенных и непсихогенных, цереброгенных, соматогенных заболеваний.

Для того чтобы отграничить психогенное от непсихогенного, нужно указать на положительные признаки психогении. В повседневной практике мы, однако, встречаем иное. Диагностика психогенного и функционального расстройства производится на основе негативной характеристики. Типичным в этом случае является признание заболевания неврозом и чаще всего истерией ввиду отсутствия органических симптомов. Однако мы находим «негативные» формулы не только у практиков, но и у крупнейших представителей невропатологии. По Левандовскому, например, диагноз истерии должен ставиться на основе исключения.

Этой тенденции мы противопоставляли требование позитивной диагностики, которая признает психоневроз на основе его симптомов и хода возникновения и течения характерных особенностей, соответствующих его природе. До Фрейда характеристика психогенных, преимущественно истерических, нарушений была основана на клинико-эмпирических феноменологически устанавливаемых симптоматических особенностях (Мебиус, Бабинский и др.). Со времени Фрейда был сделан в этом отношении новый шаг, попытка связать характер и содержание симптома с историей жизни и переживаниями личности и подойти, таким образом, к причинно-генетическому пониманию. Правда, как у фрейдистов, так и у адлерьянцев здесь очень заметно проглядывает телеологическая трактовка вопроса, не говоря о дефектах всей концепции. Не имея здесь возможности заняться обзором литературы по характеристике психогении, приведем лишь в качестве примера одну из наиболее полных и систематических характеристик, которую дает Бирнбаум. По его мнению, признаки психогенного расстройства таковы:

1)                                          функциональная природа;

2)                                            аффективно-динамический характер;

3)                                            психологическая понятность, т. е. связь между психическим поводом и психогенной реакцией, особенно в осмысленном взаимоотношении обоих содержаний, и возможность обратного заключения от образования симптома к особенности повода;

4)                                           универсальное проявление как клинически нейтрального, т. е. нехарактерного для определенной группы заболеваний, образования;

5)                                           своеобразие в характере их проявления, которое, правда, требует еще исследования.

Следует отметить, что к этой в общем правильной характеристике должны быть сделаны замечания следующего характера.

Пункты 1 и 4 относятся к негативной характеристике, пункт 2 следует дополнить, так как аффективно-динамический характер в возникновении болезненного симптома в прошлом не значит, что он проявляется аффективно в настоящем; так, во многих навязчивых действиях и представлениях часто отсутствует, по крайней мере слабо выражена, первичная аффективность.

Наконец, пункт 5, как видно, дан в слишком обобщенном виде и пока представляет больше задачу будущего. Поэтому основным является признак 3 (понятность), который мы, вследствие его субъективно-психологического характера, должны заменить столь же объективным, сколь и субъективным признаком взаимосвязи различных сторон болезни друг с другом и с условиями их возникновения.

Сравнительный анализ чистых форм психогенных и непсихогенных (соматических и нервных органических) заболеваний, отдельных примеров которых мы за недостатком места не приводим, позволяет следующим образом характеризовать особенности каждой из групп.

1.                                   Для психогенных заболеваний характерна связь между определенной ситуацией и возникновением, течением и исходом болезни, а также и рецидивом. Вследствие этого можно говорить о «патогенной» ситуации и «патогенных» переживаниях при возникновении заболевания и о разрешении или изменении ситуации при выздоровлении.

Этого нет при «органическом» заболевании, в котором ситуация и переживание играют лишь роль толчка.

2.                                    Существует ясная связь между содержанием условий, при которых возникло заболевание, и содержанием болезненных проявлений (например: удар по уху — глухота; отвращение — рвота; повторная катастрофа — неуверенность). Психогенные симптомы таким образом избирательны, мотивированы, содержательны. Эта связь отсутствует в непсихогенных заболеваниях.

3.                                  Психогенные заболевания имеют патогенный центр, с которым связана вся картина болезненных проявлений. По содержанию это — центральный мотив (обстоятельства, лица), с которым связано заболевание, это — центр болезненных патогенных отношений. Функционально-динамически это — область, в которой сильнее всего выражены функциональные нарушения. Все симптомы связаны друг с другом благодаря тому, что каждый имеет определенное отношение к центральному мотиву, основному патогенному переживанию. Так, у больной с болезненным отвращением к мужу, вследствие его измены, связаны рвота, угнетение, нежелание жить, слабость, похудание. Функциональные нарушения вне центрального мотива могут быть слабо выражены. Острота и заметная степень нарушения возбудимости, нарушения функций при переходе от центрального патогенного объекта к не относящимся к нему предметам и явлениям резко убывают. Как мы видим, больные относительно спокойны, но стоит коснуться больных вопросов — и перед нами опять нарушение динамики, болезненная возбудимость, нарушение функций вплоть до расстройства суждения. Развитие нарушения с ухудшением болезненного состояния идет от этого центра, постепенно распространяясь все шире, так что в конце концов больную начинает раздражать каждый пустяк. В противоположность этому в органически обусловленных болезненных состояниях мы имеем дело с измененной функцией, например с нарушением памяти, внимания, суждения, с нарушением, равномерно выраженным при разных условиях по отношению к разным объектам.

При выздоровлении, наоборот, болезненная раздражительность суживается, сохраняясь, в конце концов, лишь в пределах болезненного центра. Больная, которая вначале не могла ни о чем говорить без слез, через некоторое время после начала лечения плачет только при воспоминании о своей домашней ситуации, а в дальнейшем и об этих своих переживаниях начинает говорить спокойно. Как степень, так и иррадиация возбудимости уменьшаются. Вместе с тем, то или иное впечатление окружающего затрагивает эффективность больной лишь постольку, поскольку оно напоминает ей о пережитой травме.

При непсихогенном заболевании связь симптомов определяется субстратно-функциональными условиями — тесной связью «центров», регулирующих функцию их смежности в простейшем случае. Нарушение функции гораздо менее зависит от отношения к содержанию. Так, аффективная лабильность, характеризующая органика, проявляется в разнообразных условиях и по различным поводам.

4. При психогенных заболеваниях между особенностями (в частности характером) доболезненной личности, патогенной ситуацией, переживаниями и изменениями личности в болезненном состоянии также существует связь, причем в возникновении патогенной ситуации значительная роль принадлежит именно особенностям личности, ее характеру, ее эмоциональности, ее тенденциям и целям, ее отношению к себе; черты же ее в болезненном состоянии вытекают из преморбидных черт, представляя усиление их или противоположность в отношении к ним.

Так, если больной первоначально характеризуется как спокойный, уверенный в себе человек, то после двух остро пережитых неудач он делается неуверенным. Третья неудача имеет уже источником неуверенность и волнение, вызванные опасением неудачи. Характер изменился в ясной связи с болезненным переживанием: он представляет противоположность прежнему.

В другом случае личность больной представляет как бы кристаллизовавшееся в патологических чертах пережитое ею аффективное  состояние обиды (обидчивость), гнева (раздражительность), отчаяния (плаксивость).

Патологические изменения характера, которые мы имеем при непсихогенных заболеваниях, не стоят в связи с особенностями преморбидной личности и не являются следствием патогенной ситуации, а если связаны как-то ситуацией, то в том смысле, что первоначально болезнь меняет личность, а отсюда уже может произойти нарушение взаимоотношений с окружающим.

5. Терапевтический эффект при психоневрозах основывается на разрешении патологической ситуации, причем последнее достигается за счет изменения внешних условий, или за счет психотерапии, изменяющей отношение и реакции личности на окружающие ее условия.

Если при психогенных расстройствах психотерапия представляет основной метод лечения, то в отношении к непсихогенным заболеваниям ее роль сводится к вспомогательному симптоматическому влиянию.

Приведенные выше признаки психогенных расстройств не всегда все отчетливо выражены, но в совокупности делают заключение о психогенном характере нарушения убедительным. Эти признаки имеют тесную внутреннюю связь, характеризующую природу и механизм психоневротических расстройств в отличие от соматических. В основе психоневроза лежит неумение справиться с болезненными переживаниями, не разрешимыми для личности вследствие неумения найти реальный, рациональный и продуктивный выход, восстановить нарушенные взаимоотношения личности с особо значимыми для нее сторонами действительности, что влечет за собою расстройство невропсихической деятельности, которое и обнаруживается в симптомах болезни. Отсюда понятны содержательность, наличие смысла и тенденция, ситуативный характер, связь с историей личности и ее особенностями в картине психоневроза.

В случаях как органического, так и функционального динамического непсихогенного нарушения страдают первично функции невро-психической деятельности при нормальных до того взаимоотношениях личности и нормальной ситуации. Поэтому симптомы расстройства не стоят в такой же связи с ситуацией личности, с ее историей и не имеют сопредельных мотивов. Нарушения отношений здесь возникают вторично, так же как и вторичные психогенные осложнения.-

Приведенная характеристика психоневрозов получается лишь на основе обобщения большого материала, но в анализе отдельных конкретных случаев мы испытываем большие трудности, во-первых, потому, что связь психогенных расстройств с ситуацией и переживаниями далеко не всегда легко устанавливается Можно сказать, что трудная задача анализа невроза заключается в том, чтобы выявить указанные качества, причем истолкование всегда в некоторой степени носит субъективный характер, преодоление которого представляет актуальную, но еще не разрешенную задачу. Во-вторых, органическое или функционально-динамическое нарушение, поскольку личность больного сохранена, не исключает переживаний и психогенных образований и, как известно, возможна комбинация психогенного наслоения в непсихогенном заболевании. В-третьих, возможны реактивные образования на само заболевание. В-четвертых, сама органическая или функциональная неполноценность сказывается раньше и более всего в трудной ситуации, предъявляющей более высокие требования к функциональным возможностям личности. Поэтому, в-пятых, определенные обстоятельства и связанные с ними переживания являются нередко толчком или поводом к выявлению заболевания. В этих случаях правильное распознавание часто трудно. Трудность распознавания особенно вырастает там, где имеется неблагоприятная ситуация, где общие расстройства выступают на первый план и где органические симптомы ничтожны.

Встречается много больных, поступающих в клинику с неправильно поставленными диагнозами, причем за неврозы принимаются рассеянный склероз, сосудистые заболевания, различные энцефалопатии, антрофически-дегенеративные процессы в головном мозгу, наконец, такие заболевания, как шизофрения или прогрессивный паралич. Разберем несколько случаев, для того чтобы попытаться показать еще некоторые особенности этих важных для нас психогенных случаев.

Больной А., 46 лет, поступил с жалобой на затруднение при глотании, иногда рвоту, не связанную с приемом пищи. Отмечает эти явления в течение шести месяцев Обращался к врачам по горловым и внутренним болезням и направлен ими к невропатологу. Кроме того, жалуется на раздражительность. Связывает ее с нервным расстройством. Причину последнего усматривает в неладах с женой, которая значительно моложе его и которую он сексуально не удовлетворяет. Тягостные сцены, происходящие при половом общении, вызывают у больного отвращение, которым он объясняет тошноту, рвоту, а в связи с этим — нежелание думать о пище, отсутствие аппетита.

Больной был здоров до 1921 г. В 1921 г. имел контузию, страдал травматическим неврозом. При обследовании отмечена недостаточность питания, усиление сухожильных рефлексов, брюшные— вялые, усиленный глоточный рефлекс. Данные клинического анализа обнаруживают небольшое уменьшение количества эритроцитов, снижение цветного показателя, небольшое снижение общей кислотности и свободной соляной кислоты. По заключению консультанта-терапевта отмечены незначительные возрастные изменения со стороны сердечно-сосудистой деятельности.

За время лечения (общего укрепляющего и рациональной психотерапии) больной прибавил в весе, успокоился, слезливость и слабость уменьшились, но заболел гриппом, после которого опять возникли и стали резче болезненные явления. Прогрессирующее на этот раз похудание и рвота направили мысль в сторону соматического заболевания и заставили обратиться к помощи рентгенологического исследования. Первое исследование не дало определенных результатов, но отметило подозрительные в смысле новообразования изменения желудка. При повторном исследовании был поставлен диагноз рака пищевода у входа в желудок, который был подтвержден дальнейшим течением болезни.

Возникает, однако, вопрос, нельзя ли в самой динамике болезненных явлений найти данные, позволяющие провести дифференциальный диагноз, помимо данных рентгеноскопии? Здесь трудно говорить с категорической решительностью, но все же на некоторые моменты следует обратить внимание.

Во-первых, болезнь возникла исподволь, незаметно; первоначальные симптомы были так мало выражены, что с точки зрения психогении не могли быть поняты ни как способ отреагирования, ни как способ символического выражения, ни как способ выхода.

Во-вторых, затруднения в проглатывании пищи вплоть до рвоты, в связи с отдельными моментами сексуальных конфликтов, имели не столько характер реакции на конфликт, сколько характер ухудшения функции и без того нарушенной повышающими общую возбудимость моментами.

В-третьих, нарастание болезненных явлений шло постепенно, но не вполне соответствовало моментам обострения во взаимоотношениях. Особенно явственно это сказалось после инфекции, когда симптомы не исчезли, но приобрели упорный характер вследствие изменения общего состояния больного, повышения общей возбудимости, проявившейся спастичностью гладкой мускулатуры пищевода.

В-четвертых, у больного отсутствует типичная для психоневротика вторичная переработка симптома: принимая пищу, он не ожидает, что поперхнется и у него будет рвота.

Наконец, терапия и перемена ситуации, которые раньше отражались благотворно, теперь, в постинфекционной стадии, не дали эффекта.

Все эти соображения заставили считать, что в данном случае имеется непсихогенное нарушение; результаты рентгеноскопии подтвердили наше предположение и внесли окончательную ясность в вопрос. Здесь измененная ранее травмой нервная система дезорганизуется семейным конфликтом. Развивающийся исподволь рак пищевода сказывается первоначально лишь ситуативно обусловленным повышением возбудимости, явлениями спастических реакций пищевода и желудка. Психогения прикрывает соматическую обусловленность заболевания. Вместе с тем углубленный анализ случая при ситуативной обусловленности нервного состояния обнаруживает мнимо психогенный характер динамики основного симптома, на который жалуется больной: рвота возникает не при переживании отвращения, не при представлении расстройства глотания и рвоты, не при боязни этих явлений, а в периоде общего ухудшения и «нервного состояния».

Аналогичную картину прикрытия органического нервного заболевания представляет следующий случай.

Больная А., 17 лет, поступила с диагнозом истерии. Основные жалобы: головные боли, раздражительность, слезы, припадки с потерей сознания, ухудшение памяти. Заболела два года назад; болезнь началась с того, что при волнениях стала дрожать, плакала, смеялась. Состояние ухудшилось после смерти брата. Появились припадки с потерей сознания; в припадках делает судорожные движения, кричит, плачет. Прикуса языка, отхождения мочи нет, после припадка — сон. Возникают припадки только после волнений. Припадкам предшествует часто угнетенное настроение. Кроме того, больная жалуется на боли во всем теле и сердцебиения.

Анамнез: в детстве развивалась нормально, была живым, веселым, общительным ребенком, до последнего времени хорошо училась в школе. С 15 лет отмечает нарастающую «нервность», неустойчивость настроения и состояние тоски. Условия ее развития и воспитания очень тяжелые. Отец страдает травматическим неврозом и устраивает дома скандалы, бьет мать. Мать — добрая, самоотверженная, но забитая женщина — бесконечно страдала из-за мужа, даже пыталась покончить с собой. Брат больной убегал из дома и беспризорничал. Больная тяжело переживала происходившие на ее глазах сцены, хотя, как отмечено в истории болезни, рассказывает об этом спокойно. Отец не бьет ее, но кричит, ругается, называет припадочной.

При неврологическом обследовании первоначально признаков органического поражения не отмечено.

7 марта была испугана криком припадочной больной. От припадка «удержалась», но был приступ «дрожи». Заявляет, что припадков дома не бывает, они бывают только в школе, объясняет это тем, что в школе она устает, не может сдержаться.

Первый припадок был 13 марта. Перед этим несколько дней болела голова, было плохое настроение — беспокоили мысли о больной матери, плакала при посещении подруг, жалуясь на боли в животе, на плохое самочувствие, чувствовала приближение припадка. Увидав чужой припадок, упала со стула, рвала на себе платье, кричала. Этот припадок продолжался 40 минут; больная заявляет, что ничего не помнит. Новый припадок 27 марта начался с того, что больная почувствовала себя плохо, легла на кровать. Началась сильная дрожь всего тела, больная рвала на себе волосы, царапала руки. Слез не было, сознание не потеряла; припадку предшествовало плохое настроение, беспокойство о будущем: «думала, что никогда не поправится».

Обычно у больной бывают боли в голове, чаще слева, довольно постоянные, усиливающиеся при волнении, переутомлении и при запорах; жалуется также на боли в животе, часто сопровождающиеся запорами, подавленным настроением и болями в голове. Живот при пальпации мягок и безболезнен. Запоры и боли в свою очередь связаны с волнением. Кроме того, больная жалуется на неопределенного характера боли в руках, ногах и пояснице.

7                            апреля больная заявила о частых позывах на мочеиспускание. В дальнейшем отмечала кратковременные задержки мочи, а к концу пребывания слабость: с трудом удерживалась от мочеиспускания.

8                                            поведении отмечена мягкость, приветливость, общительность, резкие колебания настроения, тесно связанные с неблагоприятной домашней ситуацией; считает, что ей ни в чем не везет: дома тяжелая обстановка, ученье прервано болезнью, подруги обогнали, страдает от неразделенной любви. Считает свое положение безвыходным. С ужасом думает о необходимости возвращения домой. Временами оживлена, смеется, шутит с больными и шалит. При появлении врача веселость исчезает, начинает жаловаться на болезненные явления и демонстрировать их.

Некоторые больные подозревают ее в симуляции; есть обвинение (без особенно убедительных данных) в грубости и эгоизме по отношению к соседкам по палате и к родителям. После указания больной на то, что отсутствие улучшения делает нецелесообразным ее пребывание в отделении, состояние сразу улучшилось, жалобы исчезли, заявила, что главной причиной болезни она считает боязнь возвращения домой.

Динамика неврологического статуса такова.

Повторное обследование 3 апреля не отмечает уклонений ни в моторной, ни в сенсорной сфере.

16 апреля при особо тщательном исследовании нервной системы, направленном на открытие симптомов органического характера, обнаружено нистагмоидное движение глаз. Стило-радикальный и коленный рефлекс s>d. Нетипичный и неустойчивый-подошвенный рефлекс (намек на рефлекс Бабинского, более выраженный слева). Брюшные рефлексы вяловаты.

Со стороны вегетативной нервной системы лабильность вазомоторов: легко бледнеет, краснеет; потливость тела, акроцианоз и частое похолодание конечностей. Кровяное давление по Рива-Роччи — Короткову 110/70.

Из жалоб, помимо отмеченной выше нарушенной пузырной функции, слабость и, в последнее время, поперхивание при глотании. Глазное дно — норма. Миопия (0,1), коррегируемая стеклами.

В дальнейшем повторные исследования дают колеблющийся, но все же устойчивый, в смысле «органической» природы заболевания, результат.

27 апреля нистагм не отмечен. Отмечено повышение перио-стальных и сухожильных рефлексов; неравномерности их не наблюдаются. Симптом Бабинского отсутствует.

29                                   апреля единичные нистагмоидные подергивания глаз при крайних отведениях. Периостальные рефлексы верхних конечностей   s > d. Брюшные  рефлексы  вялы,   быстро   истощаются, d > s (?). Коленные и ахилловы рефлексы — норма. Жалобы на слабость левой руки. Динамометр d = 3 кг.

30                                          апреля. Черепнс-мозговые нервы — норма. Сухожильные рефлексы s> d. Непостоянный симптом Бабинского слева. Брюшные рефлексы ослаблены, d < s (?), жалобы на бывающую по временам задержку мочи и поперхивания.

Вызвана и обследована дополнительно 20 ноября.

После выписки сперва чувствовала себя плохо, но после отъезда отца состояние стало «прекрасным». Догнала товарищей в учебе, окончила успешно школу, поступила в вуз. В последнее время чувствует себя плохо — вернулся отец; настроение унылое, плачет по любому поводу. Часто болит голова: неприятные ощущения в левой половине тела.

Объективно: зрачки — норма. Нистагма нет. Глоточный и конъюнктивный, а также брюшные и подошвенные рефлексы отсутствуют. Коленные рефлексы высокие с судорожным оттенком. Левосторонняя гипэстезия на все виды чувствительности. Жалобы на двоение в глазах, по временам бывает двоение в одном левом глазу.

Укажем еще на результаты некоторых дополнительных исследований. При исследовании спинномозговой жидкости все реакции, включая золотую, отрицательны. Морфологическая картина крови — норма. Хронаксиметрия обнаруживает при одинаковой чувствительной и двигательной хронаксии слева значительно более низкую реобазу, чем справа. Кожная температура дорзальной поверхности кистей справа ниже, чем слева. Нейрогальваническая реактивность на руках резко ослаблена, особенно слева, при резко повышенной дыхательной реактивности. Эти экспериментальные данные, произведенные при относительно благоприятном состоянии и повторенные с аналогичными результатами, хотя и не являются решительным доказательством органического нарушения, все же говорят об его определенности, устойчивости и независимости их от переживаний.

Резюмируя данный случай, можно отметить неблагоприятные условия развития, постоянную психотравматизацию, возникшую в пубертатном периоде и приведшую в возрасте 15—17 лет к патологическим степеням нервности, неблагоприятную ситуацию, тяжело переживаемую больной в настоящем.

В динамике невротического состояния, на первый взгляд, явная ситуативная зависимость, как в общем состоянии (настроение, припадки), так и в соматических функциях (желудочно-кишечная функция, сосудисто-потоотделительная функция, головная боль).

По характеру не может быть отнесена к определенному клинико-характерологическому типу, хотя и есть внешние черты истеричности неагрессивного типа: аффективная лабильность, склонность привлекать внимание, аггравация.

Припадки в основном представляют аффективно-астеническую реакцию отчаяния на субъективно безвыходную ситуацию. Вместе с тем наличие «органических» симптомов, их рассеянность, неустойчивость, самый характер и позволяют предполагать у больной органическое заболевание, например, можно думать о рассеянном склерозе, несмотря на отсутствие ряда существенных симптомов этого заболевания.

Возникает вопрос, имеем ли мы дело с истероидными явлениями при органическом заболевании или истерию и органическое заболевание. Решить это очень трудно. Ситуация развития была такова, что она не развивала свойственных типичной агрессивной истерии черт. В семье было не баловство, содействующее недоразвитию тормозов, а подавление со стороны отца. Контрастные реакции кроткой и самоотверженной матери и привязанность к ней больной оказали преимущественное влияние на формирование ее характера. При заторможенности внешних реакций в области соматики обнаруживаются психовегетативные реакции в виде дрожи, спазмов кишечника, мочевого пузыря. С наступлением пубертатного возраста, а также с ростом личных требований и предъявляемых семьей и школой в условиях большею напряжения ее аффективные состояния выявляются возне в виде «припадков». Как будто бы в условиях проявления припадка есть тоже нечто истерическое: припадки возникают не дома, где они встречают пренебрежительное отношение отца, тормозящее больную, а там, где они вызывают сочувствие и снисхождение. Однако все это еще не позволяет признать характер и припадки больной определенно истерическими. Характерные для истерии иррациональность и нереальность у больной отсутствуют; ее реакция аффективна, но адекватна трудной ситуации, из которой больная не находит выхода. Припадки у больной представляют собой аффективную реакцию разряда, не содержащую тенденции и представляющуюся истерической лишь по форме разряда, но не по содержанию тенденций. Правдоподобно заявление больной

о том, что в возникновении припадков играет роль утомление, когда ей становится трудно сдерживаться.

Вместе с тем отсутствуют признаки использования припадка и болезни для достижения нужных целей. И в отделении припадки наступали лишь реактивно и не обнаруживали тенденций. Демонстративность, которая отмечена в истории болезни, однако, не выходит заметно за пределы поведения «органика», который опасается, чтобы его не приняли за здорового. Легко поэтому понять, что, позволив себе шалости и шутки в соответствии с ее возрастом в отсутствие врача, больная при его появлении меняет свое поведение, может быть даже с оттенком контрастности. Вместе с тем истерическая тенденциозность и предумышленная демонстративность у больной отсутствуют; у нее ни разу не отмечено типичной для истинной истерии инициативы в привлечении к себе внимания со стороны медперсонала.

«Типично истерическое» расстройство чувствительности — отмеченная у больной строго половинная гемигипэстезия, однако, также не является решающим. На основании ряда наблюдений и экспериментов можно думать, что строго половинный тип расстройства чувствительности не специфичен для истерии, но выражает одну из закономерностей неврофизиологической динамики, недостаточно объясненную, но встречаемую не только при истерии и объясняемую не только психогенией (см. В. М. Бехтерев и Г. Е. Шумков).

Если качественный анализ всех симптомов заставляет сомневаться в наличии у больной истерии, как психоневроза, то нельзя не отметить и того, что в ряде симптомов нет соответствия конкретным моментам ситуации. Так, боль в голове не проходит и тогда, когда ситуация улучшилась. Пузырные симптомы неустойчивы, но не следуют за ситуацией, и в одной и той же ситуации то отсутствуют, то отмечаются. Контрастное изменение пузырных симптомов от задержки к слабости никакой связи с патогенной ситуацией не имеет.

Что касается органических симптомов, то хотя при истерии их и отмечали, но, не касаясь вопроса о достоверности диагноза в этих случаях, отметим лишь, что множественность, рассеянность, а главное их изменчивость и самый характер симптомов не позволяют относить их за счет какого-либо конституционального дефекта (миелодисплазин), а скорее направляют мысль на предположение о рассеянном склерозе.

Таким образом, данный случай, по-видимому, правильнее рассматривать как случай начальной формы рассеянного склероза, который, делая психику лабильной, в неблагоприятной ситуации влечет за собой отдельные аффективные реакции и ряд других проявлений, лишь внешне напоминающих истерию.

Приведем теперь случай, где невыраженная вначале картина относится к психоневрозу, но где при дальнейшем течении органическая природа заболевания выступает совершенно ясно.

Больной С. поступил в отделение 24 сентября 1935 г. с диагнозом «невроз навязчивых состояний». Жалуется на мнительность, нерешительность, неуверенность в себе; все это тягостно для больного, лишает его возможности участвовать в общественной работе, выступать на собраниях и т. п. Жалуется также на головные боли, бессонницу. При первичном обследовании отмечается не совсем правильная форма зрачков. В остальном — норма.

Заболевание свое связывает с контузией, полученной в 1921 г., когда «все тело было парализовано», речь утрачена. Поправился постепенно в течение 2/г месяцев. Постепенно, как думает больной, в связи с напряженной и трудной для него работой появились носовые кровотечения, а также раздражительность и утомляемость. Был на хозяйственной работе, с работой справлялся. В 1931 г. работал особенно много и опять заметил у себя раздражительность и затруднения в формулировании мыслей.

После ряда психотравм состояние здоровья больного резко ухудшилось, и он поступил в нервное отделение, где лежал с диагнозом функционального расстройства нервной системы. Хорошо поправившись, он возвратился на работу и работал два года. Справлялся с работой. Постепенно нервное состояние стало ухудшаться, возобновились раздражительность, головные боли, тягостные ощущения в области шеи и под челюстями («точно железы опухли»).

В отделении при первичном обследовании отмечены еще гипомимичность. Проведена была наряду с общим седативным и укрепляющим лечением атропиновая терапия. Выписался в хорошем состоянии с некоторым объективным улучшением. С трудом работал в течение года и в декабре 1936 г. с прежними жалобами вновь поступил в отделение. В последнее время присоединились сонливость днем, при поверхностном сне ночью, боли в сердце и общая слабость.

Наряду с этим больной отмечает у себя изменения характера: появилась мнительность, раздражительность и навязчивые мысли. Жена указывает еще на возникшую в последнее время беспричинную ревность.

В раннем детстве был живым ребенком, когда вырос стал тихим, спокойным, после первой мировой войны стал живее, энергичнее.

С 1931 г. «как будто что-то убило», появилось «упадническое» настроение, сделался нерешительным.

Явления эти развились постепенно после 1931 г. Больной не может связать это с какими-нибудь обстоятельствами. В течение недели он несколько раз видел во сне нападающего на него человека, после этого стал «еще настойчивее, хотя и осторожнее».

Во время пребывания в отделении отмечена некоторая стереотипность в жалобах, недостаток критического отношения к ним, а также прочная фиксация на мысли о железах, которые являются, по мнению больного, источником его болезненного состояния. Больной соглашается с указаниями врача на объективную необоснованность своих жалоб, но через некоторое время жалобы опять возобновляются. У больного появляются «навязчивые» и ничем не обоснованные мысли и подозрительность по отношению к случайным лицам. Эти мысли вызывают критическое отношение самого больного, не имеют особо аффективной окраски, не переживаются остро и легко устраняются разъяснением врача, но через некоторое время стереотипно возникают опять.

Таким образом, «психастенические» симптомы вторично вытекают из нарушения механизмов невропсихической деятельности. Неуверенность больного особо резко выражена при необходимости выступить на собрании из-за возникающих внезапных «перерывов» мыслей.

Личность больного постепенно изменяется независимо от его переживаний. При наличии тяжелых моментов и напряженной обстановки в работе нельзя установить положительных внутренних связей между отдельными болезненными проявлениями и между ними и условиями жизни. Так, все приведенные выше симптомы возникают постепенно после 1931 г.; но связать их с конкретными моментами истории жизни и переживаниями также не удается.

Если считать, что подозрительность соответствует той обстановке, в которой протекала работа больного в 1931 г., то ревность не может быть обоснована какими-либо фактами из жизни больного. Жалобы на тягостные ощущения со стороны шеи также ни с какими обстоятельствами жизни связать не удается. Сами по себе болезненные жалобы имеют характер не столько аффективной фиксации, сколько стереотипии, инерции и вязкости мышления.

Неврологическое-обследование в 1936 г. показывает, что органический процесс продвинулся далеко вперед: наряду с симптомом Штелльвага, гипомимией отмечена монотония, скованность движений в шейно-плечевом поясе, гиперкинез верхних конечностей типа «катанья пилюль», исчезающий в спокойном состоянии. Таким образом, анализ картины болезни при внешней связи симптомов с условиями жизни указывает на отсутствие внутренней связи, на мнимообсессивный, автоматически-стереотипный характер болезненных явлений, на наличие ряда неврологических симптомов, характеризующих поражение системы полосатого тела, и позволяет считать правильным диагноз посттравматического паркинсонизма.

Больной С-в, 37 лет, поступил 25 мая 1936 г. с диагнозом неврастении. Считает себя больным с января 1936 г. Заболел после напряженной работы и бессонных ночей, связанных с работой. Жалобы на «ужасные» головные боли — точно «булавки вкалывают в мозг». Раздражителен, плаксив. Работать совершенно не может. Не понимает читаемого, делает ошибки в письме, считать совершенно не в состоянии. Утрата работоспособности приводит больного в отчаяние. Рассказывает, что бывали моменты, когда, не будучи в состоянии справиться с работой, хотел покончить с собой. Стал плаксивым, ему кажется, что с ним «что-то сделали». Наследственность здоровая. Рос всегда живым здоровым ребенком. В 1920 г. было ранение в ногу на фронте, нога ампутирована.

Возникновение заболевания описывается так. Сильно переутомился. Две ночи не спал. Закончил срочную работу. Приехав для сдачи отчета в Ленинград, на работе почувствовал, что как будто что-то «захлопнуло» в голове, мысли будто «заперло», перестал соображать, почувствовал сильную слабость, едва добрался до дому. Дома стал безудержно рыдать. Его уложили в кровать. Ночью появился проливной пот. Утром хотя чувствовал себя лучше, но соображать не мог. Попросил уволить его с работы. Сдавая работу, мелких расчетов даже с однозначными числами сам проделать не мог. При сдаче дел присутствовал, но плохо понимал, все забывал. В апреле, пытаясь поступить на службу, не мог сам написать заявление.

Объективные данные: черепно-мозговые нервы — норма. Сухожильные рефлексы равномерно повышены, в остальном — норма. Легкое дрожание пальцев. Сердце на один палец расширено влево. Тоны сердца глуховаты. Протез левой голени.

Во время пребывания в отделении — жалобы на сильную головную боль, переутомление, половую слабость, плохую сообразительность и слабую память. Спит хорошо, аппетит нормальный. Заявляет, что в последнее время стал плохо понимать, о чем с ним говорят окружающие. Появилась стеснительность, стеснялся проходить мимо людей, казалось, что люди замечают в нем перемену.

По работе прекрасные отзывы. Неоднократно был премирован. Женат, имеет 4 здоровых детей.

При. обследовании оживлен, любезен. Внешние реакции не соответствуют тяжести жалоб. Решительно отвергает какие бы то ни было причины заболевания, кроме переутомления. На вопрос о характере говорит, что раньше был горячим и требовательным, в последнее время стал «спокойным, тихим и неуверенным».

При повторном неврологическом обследовании отмечается, что реакция зрачков на свет несколько вяловата, при хороших реакциях на аккомодацию и конвергенцию. Отмечено один раз, что слева нижний брюшной рефлекс слабее, чем справа. Кровь и спинномозговая жидкость в норме.

Психологическое обследование: запоминает плохо, не может правильно повторить четырехзначное число. Вычитание из 100 по 7 выполняет медленно, с трудом и с грубыми ошибками (больной по профессии бухгалтер). Новый материал, особенно прочитанный самим, усваивает с трудом, крайне неудовлетворительно. Старым смысловым материалом владеет хорошо. В повседневном разговоре дефектов усвоения и осмышления не отмечается. Смысл пословиц излагает правильно. Пробы Хеда выполняет по зеркальному типу.

Интенсивность головных болей колеблется без определенных причин. Очень быстро стал заявлять о хорошем самочувствии без каких-либо признаков объективного улучшения. Склонен к недооценке своего состояния и к диссимуляции. Просит о выписке по мотивам служебным и бытовым, говорит, что чувствует себя прекрасно: «возьмет себя в руки, на новой работе не будет переутомляться и окончательно поправится». При наблюдении обращает на себя внимание резкое несоответствие между тягостностью болезненных симптомов, на которые жалуется больной, и его объективным состоянием. Вместе с тем в психическом статусе больного отмечается несвойственное психоневрозу отсутствие соответствия между тяжелой степенью болезненных нарушений и недооценкой их значения самим больным. Объясняет их не болезнью, а утомлением или объективными причинами и как бы пытается преуменьшить их значение: «плохо считаю в уме, так как привык пользоваться счетами».

Наконец, обращает на себя внимание резкое расхождение между старым, автоматизированным, и новым опытом при выполнении непривычных, хотя и легких, заданий.

Органический характер изменения психики и подозрение на органические симптомы заставили произвести дополнительное исследование. Глазное дно — нормально.

Данные энцефалографии: воздух в мозговые желудочки не проник: умеренное расширение субарахноидальных пространств в заднелобном и теменном отделах мозга (последнее может свидетельствовать в пользу атрофии вещества мозга в этих областях) .

Энцефалографию перенес легко (по органическому типу), заявил, что чувствует после нее значительное облегчение головных болей. Выписался по мотивам семейным и служебным вопреки предложению еще полечиться.

Обследован повторно в декабре 1936 г. Больной за это время устроился на новую работу. Ведет большую работу, но, «чтобы не перегружать себя», счетные операции возложил на помощников, а сам только руководит. Наладил «гигиенический режим». Болезненные явления, на которые раньше жаловался, постепенно прошли: хорошо вошел в работу, энергичен, инициативен, пользуется авторитетом, головные боли почти исчезли. Сон хороший, но бывают вздрагивания. Болей в голове острых нет, но в коже головы ощущение, «точно вырывают по волоску». Моментами бывают головокружения. Сильная утомляемость. Дрожания нет. Настроение бодрое, плаксивости нет. Половая слабость.

Объективные данные: правый зрачок заметно деформирован; реакция на свет несколько ограничена по амплитуде, но живая по темпу. Реакция зрачков при аккомодации и конвергенции более выражена, чем реакция на свет. Конъюнктивальный, носовой, глоточный рефлексы резко ослаблены, периостальные и сухожильные рефлексы все резко повышены, но равномерны, коленный— с судорожным оттенком. Подошвенный рефлекс ослаблен. Патологических рефлексов нет. Мелкий не резкий тремор пальцев. В остальном — норма.

Со стороны психики: счет резко нарушен, вычитание по 7 от 100 производит медленно, с ошибками. Письменно проделывает это упражнение лучше, но все же очень медленно и с затруднением. Запоминание фраз из шести слов, тесно внутренне связанных, удается, из восьми менее связанных — не удается. Газетный текст усваивает не плохо, но более или менее полно воспроизвести его может только с помощью вопросов. Определение понятий удовлетворительное; в беседе повседневного характера никаких уклонений не отмечается.

В поведении жив, общителен, ровен, дисциплинирован.

Проанализируем данный случай. По первому впечатлению на основании жалоб его легче всего отнести к неврастении. Неврологические симптомы здесь крайне бедны и бледны. Можем ли мы данный случай рассматривать как неврастению? Есть ли характерная для неврастении такого типа ситуация и характерные переживания несоответствия между задачами и возможностями0 Наоборот, у больного наблюдаются постоянная уверенность и стремление к работе потруднее. Мы не находим у больного характерологических черт невротика. Он, правда, самолюбив, но трезв, требовательно продуктивен, при общении с окружающими невротических проявлений отметить не удается.

Возникновение процесса связано с ситуацией лишь внешне, но не по существу: ситуация хотя и обусловливает значительное напряжение, но самое начало заболевания протекает не по типу истощения, а по органическому типу первичного инсультоподобного нарушения функций, без убедительного взаимоотношения с ситуацией.

Болезнь протекает независимо от ситуации, т. е. уход из ситуации и включение в новую не дает соответственного изменения состояния. Психотерапия также не дает их. Улучшение протекает по типу постепенно восстанавливающегося состояния. Возникает вопрос дифференциации невроза и органического, псевдоневрастенического состояния. Характерна резкая неравномерность нарушений (резкая степень выпадения счетных функций), остро развившаяся неспособность усвоения, отсутствие достаточно критического отношения к своему состоянию, которые вместе с тем не характерны для неврастенической психики. Не исключена роль истощения, однако это истощение мозга, инвалидизированного не вполне ясным по своей природе атрофическим или сосудистым процессом.

Резкая степень нарушения общего состояния вначале, при ничтожных органических симптомах, и субъективно хорошее общее состояние при неулучшившейся функциональной и органической картине говорят также о том, что в развитии и отягчении первоначального состояния больного немалую роль играли аффективно-реактивные, психогенные моменты. Случай интересен потому, что правильная диагностика его основывается не столько на органических неврологических симптомах, сколько на учете патогенеза и специфических особенностей психики, которые, будучи демонстративно вскрыты приемами экспериментально-психологической диагностики, исключают диагноз неврастении.

В каждом из примеров за выступающим на первый план симптомокомплексом неврастеническим, истерическим, обсессивным, истеро-неврастеническим скрывается соматическое, в частности, органическое, заболевание нервной системы.

В таких случаях существенно различение не функционально-динамического и органического, а психогенного и непсихогенного. Правильное распознавание требует не только положительной характеристики органических заболеваний, но и положительной характеристики психогенных расстройств. Процесс анализа диагностически трудных случаев должен представлять переход от поисков органического к психогенному с постепенным углублением анализа. При этом первичное исключение органической природы заболевания направляет наше внимание на поиски психогений; отсутствие убедительного в этом отношении материала заставляет нас внимательнейшим образом заняться «органической» микросимптоматикой.

Наиболее трудными, как показывают приведенные примеры, являются случаи, где органические микросимптомы сочетаются с явно психотравматизирующей ситуацией.

Для приведенных случаев «псевдопсихогении» общими характерными признаками являются:

а)                                              наличие одновременно симптомов, не связывающихся по содержанию с патогенной ситуацией, непсихогенных, и тесно с нею связанных психогенных;

б)                                              мнимая связь, оказывающаяся при более детальном анализе лишь простым совпадением;

в)                                             наличие симптомов ситуативно обусловленных, психогенных по динамике наряду с симптомами по динамике непсихогенными, с ситуацией не связанными, т. е. таких, изменение которых в сторону ухудшения или улучшения не связано с улучшением или ухудшением ситуации.

Наряду с этими общими ситуативно-динамическими признаками следует отметить характерные черты в самой симптоматике псевдоневрозов: сюда относятся, например, мнимая навязчивость «псевдообсессивность», на самом деле стереотипно автоматический характер симптомов, изменчивое и различное содержание обсессий, их первичная безаффективность у псевдопсихастеников; аффективно-реактивный, но не направленный, лишенный тенденции характер проявлений, не комплексный и свидетельствующий об общем изменении возбудимости в случае псевдоистерии, недостаточно критическое отношение к своему заболеванию, резкое западение отдельных функций в представленном случае псевдоневрастении.

Наряду с демонстрацией значения клинико-психологического анализа отчетливо выступает большое значение новых методов и техники исследования (энцефалография, хронаксиметрия и т. п.), обогащающих неврологическую сторону исследования.

В ряде случаев органического заболевания при отсутствии убедительных неврологических симптомов приобретает особую важность клинико-психологическая диагностика, которую врач-невропатолог обычно игнорирует и которая позволяет, однако, даже в настоящее время отличить психику органика от психики психоневротика.

Необходимо различать ситуацию и переживания больного от ситуации и переживаний патогенных — вызывающих болезнь.

Переживания и напряженные ситуации могут встречаться как у здоровых, так и у «органических» нервнобольных, поскольку болезнь не разрушает личности, однако могут и там и тут не быть источником заболевания. Но они могут и у органика вызывать психогенные состояния, так же как психоневротик может иметь органическое заболевание нервной системы. Такое признание сосуществующих двух болезней, «комбиноза», не вполне удовлетворяет ищущих единою понимания до тех пор, пока не установлена связь обоих типов патогении. Эта связь заключается прежде всего в том, что переживание и ситуация выявляют признаки органического заболевания. «Органические» симптомы, например дрожание, появляются только после «нервного потрясения» и так остаются в дальнейшем или повторяются в моменты большего или меньшего аффективного напряжения. Во-вторых, болезненно измененный мозговой субстрат в случаях органического нервного заболевания характеризуется сниженными сопротивляемостью и выносливостью, поэтому ситуации и переживания, выносимые для здоровой нервной системы, декомпенсируют больного.

Эти последние случаи принципиально важны в том смысле, что наряду с вопросами лечения и предупреждения выдвигают проблему охраны здоровья нервнобольных. Доброкачественные органики, легко декомпенсируясь, оказываются в более легких условиях благоприятной ситуации достаточно сохранными, работоспособными. Нужно, следовательно, в интересах этих больных и общества обеспечить им эти возможности. С другой стороны, нельзя не отметить и того, что подобного рода больные, будучи в основном «органиками», рецидивируют, декомпенсируясь по психогенному типу и хорошо восстанавливаясь при разрешении ситуации и с помощью психотерапии.

Нельзя, наконец, с точки зрения патогенеза и терапии не учесть самого значения реакции больной личности на ее органическое заболевание, часто по своей патогенной значимости во много раз превосходящей значение первичного страдания и устраняемой только психотерапией.

Приведенные материалы не только показывают значение случаев, подобных описанным, но вместе с тем характеризуют и трудность диагностики в ее клинико-психологической части; они выдвигают поэтому с особой силой вопросы доказательной, объективной экспериментальной диагностики.

Если накопление материала в этой области несомненно позволит установить впоследствии некоторую типологию, то ближайшей теоретической и практической задачей работы в этой области является конкретный анализ каждого отдельного случая и умелое вскрытие его своеобразия, обеспечивающее в практике правильный диагноз и лечение, а в теории — возможности продуктивных обобщений по вопросу о связи психогенных состояний с «органически» обусловленными нарушениями.